脓毒症治疗指南.ppt

脓毒症治疗指南
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背景材料
脓毒症(Sepsis)是继发于感染的全身炎症反应综合症(ＳＩＲＳ)。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续性低血压等，又可进若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。
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控制感染源
若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
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液体治疗
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。
对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
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升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)
去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。
小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
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升压药的应用
条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。～(推荐级别:E级)。
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强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)
不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
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糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的脓毒症休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。
每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。
无休克的脓毒症患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
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重组活化蛋白C(rhAPC)
对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒症休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。
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血液制品的应用
一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L(推荐级别:B级)。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。
没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。
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血液制品的应用
不推荐应用抗凝血酶治疗重症脓毒症和脓毒症休克(推荐级别:B级)。
血小板计数<5×109/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×109/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×109/L(推荐级别:E级)。
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感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。
采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。
采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。
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感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气