药品不良反应/事件报告表
报告类型:新的□严重□一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
*患者姓名: *性别:男□女□不详□*出生年月*年龄: 民族: 体重: (Kg)
*原患疾病: 医院名称: *病历号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:无□不详□有□*患者联系方式:
家族药品不良反应/事件:无□不详□有□
怀疑用药
*批准文号商品名称*通用名称*剂型*生产厂家*生产批号*用法用量*用药起止日期*用药原因
并用药品
*批准文号商品名称*通用名称*剂型*生产厂家*生产批号*用法用量*用药起止日期*用药原因
*不良反应/事件名称: *不良反应/事件发生时间:
*不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):
*不良反应/事件的结果:痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现:
死亡□直接死因: 死亡时间:
*停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□否□不明□未停药或未减量□
*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□否□不明□未再使用□
*对原患疾病的影响: 不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性评价*报告人: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
*报告单位:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:(填写科室名称)
报告人信息*联系电话:(填写科室电话即可) *职业:医生□药师□护士□其他□
电子邮箱: *签名:
报告单位信息单位名称: 联系人: 电话: *报告日期:
注:标有“*”号为必填项。
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