供养亲属抚恤金核定表(表5-9)
年月
单位代码:
单位名称: 6
工亡职工公民身份号码工亡职工姓名工亡职工性别
工亡时间本人工资
序号供养亲属姓名性别公民身份号码孤寡老人或孤儿年龄与工亡职工关系支付比例支付金额
甲 1 2 3 4 5 6 7 8
合计人数人——————————
金额——————————
支付金额合计(大写)
经办
机构初审:
复审:
财务:
意见签批:
经办机构(章)
年月日
一式三联①经办机构留存②用人单位留存③供养亲属留存
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