受理编号： 受理日期：
烟花爆竹建设项目安全设施
设计审查申请书
申请单位
项目名称
经 办 人
受理编号： 受理日期：
烟花爆竹建设项目安全设施
设计审查申请书
申请单位
项目名称
经 办 人
联系电话
填写日期
河南省安全生产监督管理局制
一、申请单位、设计单位基本情况
申请单位
单位名称
项目名称
项目类型
投资额
项目地址
占地面积（亩）
申请单位办公地址
法定代表人（或主要负责人）
电话
联系人
电话
安全条件论证结论
设计单位
单位名称
地址
法定代表人
电话
设计资质
业务范围
项目组长
电话
设计情况简介：
二、相关部门意见
申请单位意 见
主要负责人：
（盖章）
年 月 日
县级安全监管部门意 见
主管负责人：
（盖章）
年 月 日
市级安全监管部门意 见
主管负责人：
（盖章）
年 月 日
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