附件2:
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章): 社保登记号:
姓名性别年龄参保时间年月日
身份证号码手册号 S
就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产
医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表)
□门诊年月日至年月日报销单据数
□住院年月日至年月日报销单据数住院天数
总金额(元)
项目类别金额(元) 拒付金额*(元) 拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目* 产前检查□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
分娩□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
住院□剖宫产伴其他手术□其他:
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
计划生育□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他:
单位经办人员: 电话: 申报日期: 年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
初审人: 复审人: 审批日期: 年月日
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