北京市生育保险报销审批表
姓名性别年龄手册编号
社保登记证号身份证号
单位名称就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产
计生费用发生门诊由年月日至年月日
日期住院住院日期出院日期天数
报销单据总金额张数报销类别
项目金额目录外金额目录外项目、明细
药费
检查费
治疗费
其它
人工流产( ) 药物流产( ) 宫内节育器取出( )
门诊计划生
宫内节育器放置( ) 宫内节育器取出并放置( )
育
人工流产同时宫内节育器取出并放置( )
人工流产( ) 中期引产( ) 输卵管结扎( )
医疗费支付标住院计划生
准(审核人填育人工流产同时宫内节育器取出( )
写)
产前检查 1至12周( ) 1至27周( ) 妊娠分娩( )
自然分娩( ) 人工干预分娩( )
分娩
剖宫产不伴其它手术( ) 剖宫产伴其它手术( )
其它
岗位窗口接单岗初审岗复审岗结算岗支付岗
经办人
经办时间
单位经办人: 联系电话: 单位盖章:
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