前列腺癌评估调查问卷.doc

〖前列腺癌评估调查问卷〗
基本信息
姓名: 会员卡号: 0010 0000 0066 7666
出生日期:年月日 性别: c男 c女
目前职业: c技〖前列腺癌评估调查问卷〗
基本信息
姓名: 会员卡号: 0010 0000 0066 7666
出生日期:年月日 性别: c男 c女
目前职业: c技术人员 c办事人员 c服务业工作者 c行政管理者 c农林牧渔劳动者 c工人 c 家务 c离退休人员 c其他
婚姻状况: c未婚 c已婚 c丧偶 c离异
文化程度: c大专以上 c高中及中专 c初中 c小学 c文盲
公司: 部门:
员工编号: 身份证号:
联系电话: 移动电话:
电子邮件: 接受干预: c接受干预信息
通讯地址: 邮政编码:
一般情况
身高: 厘米（cm）米（m）
体重: 公斤（kg）
收缩压: mmHg
舒张压: mmHg
实验室指标
空腹血糖(Glu)mmol/lmg/dl
总胆固醇(Total cholesterol) mmol/lmg/dl
甘油三酯(Triglycerides,TG)mmol/lmg/dl
高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)mmol/lmg/dl
健康状况
如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病,请在相应的选项前 □ 处划勾,可多选?
c高血压 c脑出血 c脑血栓 c冠心病 c肺心病 c先心病 c高血压性心脏病 c其它心脏病
如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病,请在相应的选项前 □ 处划勾?
cI型糖尿病 cII型糖尿病
如果您目前或曾经患有以下男性疾病，请在相应的选项前“□”处划勾（可多选）。
c前列腺炎 c前列腺增生 c前列腺癌
家族遗传史
若您的家族成员中有人曾患有前列腺癌，请在相应的选项前“□”处划勾。
c您的父亲、兄弟及儿子中有人曾经患有前列腺癌
c您的（外）祖父、叔舅、侄子、外甥、表兄弟中有人曾经患有前列腺癌
男性个人健康史
您每周的性生活频度？
c小于3次/周 c大于等于3次/周
您的首次遗精年龄？ c小于18岁 c大于等于18岁
饮食调查
您常食用高脂食品么（如肥肉、蛋黄、猪脑、蟹黄等高胆固醇类食物）？
c从不 c偶尔 c经常
您经常饮酒超量吗(每日白酒超过2两、或啤酒超过