前列腺癌评估调查问卷.docx

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基本信息
姓名: 会员卡号:0010000000667666
出生日期: 年 月 日 性别:口男口女
目前职业:□技术人员 □办事人员 □服务业工作者□行政管理者 □农林牧渔劳动者
□工人□家务□离退休人员□其他
婚姻状况: □未婚□已婚 □丧偶□离异
文化程度:□大专以上□高中及中专□初中□小学□文盲
公司: 部门:
员工编号: 身份证号:
联系电话: 移动电话:
电子邮件: 接受干预:口接受干预信息
通讯地址: 邮政编码:—
—一般情况
身高:
厘米(cm)米(m)
体重:
公斤(kg)
收缩压:
mmHg
舒张压:
mmHg
空腹血糖(Glu)
mmol/lmg/dl
总胆固醇(Totalcholesterol)
mmol/lmg/dl
甘油三酯(Triglycerides,TG)
mmol/lmg/dl
高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterol)
mmol/lmg/dl
—健康状况
如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病,请在相应的选项前口处划勾,可多选?
□高血压□脑出血□脑血栓□冠心病□肺心病□先心病□高血压性心脏病□其它心脏病如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病,请在相应的选项前口处划勾?
I型糖尿病□II型糖尿病
如果您目前或曾经患有以下男性疾病,请在相应的选项前“□”处划勾(可多选)。
前列腺炎□前列腺增生□前列腺癌
―家族遗传史
若您的家族成员中有人曾患有前列腺癌,请在相应的选项前“□”处划勾。
□您的父亲、兄弟及儿子中有人曾经患有前列腺癌
□您的(外)祖父、叔舅、侄子、外甥、表兄弟中有人曾经患有前列腺癌
男性个人健康史
您每周的性生活频度?
□小于3次/周 口大于等于3次/周
您的首次遗精年龄?口小于18岁口大于等于18岁
―饮食调杳
您常食用高脂食品么(如肥肉、蛋黄、猪脑、蟹黄等高胆固醇类食物)?
□从不口偶尔口经常
您经常饮酒超量吗(每日白酒超过2两、或啤酒超过500毫升、或葡萄酒超过200毫升)?
□从不□偶尔□经常
□是□否□戒烟
您现在吸烟吗?
您是几岁开始吸烟的?
您平均每天吸多少支香烟?
您已经吸烟多少年了?
如果戒烟,您是多少岁戒的烟?
和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟?
―体力活动及锻炼
您平均每周工作多少天? 天
您平均每天工作几小时? 小时
请选出您一般情况下主要出行的方式,仅限选择一项:
□步行口自行车口公共汽车口摩托车口其它车口很少出行一般情况下,您每天外出在交通上所需时间大概是多少分钟? 分钟
您参加体育锻炼吗?口从不口偶尔口经常
如果您参加锻炼,您目前的锻炼频度?
□小于3次/周 口大于等于3次/周
您目前的运动量(全天可累计)?
□小于30分钟/日□大于等于30分钟/日
您通常选择什么项目进行锻炼?(可多选)
□跑步□球类□游泳□气功□走路□跳舞□其他