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华法林治疗指南
一、药理学
华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反响变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。
器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI〔Local ISI〕，以进一步减少误差。
INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性〔 INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出〕。
剂量与监测 〔一〕
华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥。
对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应<4-5mg/d。
根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。
如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR到达目标范围后2天停用肝素。
通常不需要使用负荷剂量的华法林。
剂量与监测 〔二〕
华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反响有时会出现很大波动。
华法林治疗的平安性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，。
自我监测自我管理 〔一〕
自我监测仪：一滴末梢或者静脉全血，几分钟内就可以测试完毕，直接读出PT/INR值，甚至可以象血糖仪一样在家里应用。
自我监测仪测定凝血激酶介导的凝血时间并通过微处理器转化为血浆PT当量，用PT或INR表示。
研究自我监测可靠性和准确性的两个小型实验结果另人鼓舞。Beyth和Landefeld将新接受治疗的325名老年人随机分为根据静脉血调整剂量的内科医生传统治疗，和根据自我监测调整剂量的研究中心治疗，6个月后传统治疗组出血率为12%，%。
自我监测自我管理 〔二〕
口服抗凝自我管理的可行性已被证实。在一项研究中，75个植入假体心脏瓣膜的病人实行自我管理，平均每4天监测一次INR，92%的病人获得满意的抗凝疗效；医生管理组每19天监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。%，%，% %。
也有研究说明自我监测自我管理的益处非常有限。
华法林抗凝治疗的管理
建立标准化、专业化的血栓防治门诊。
教育患者：抗凝治疗的风险；注意防止外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药〔忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药〕；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
定期举办血栓防治讲座。
高INR治疗策略 〔一〕
INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危险性增加，>5时危险性急剧增加。
以下三种方法可降低INR：
　　　⑴停用华法林治疗
　　　⑵使用维生素K1
　　　⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
　目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。
高INR治疗策略 〔二〕
停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。
高剂量的维生素K1〔如：10mg〕可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。
静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反响，没有证据显示减少剂量可防止这一少见而严重的并发症。
维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。
与之相比口服给药具有方便、平安、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服维生素K1  已足够，当INR>10时需口服5 mg维生素K1 。
2001年美国心胸内科医生协会〔ACCP〕对降低高INR的建议〔一〕
⑴INR <5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR到达目标范围；
⑵INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1〔1-〕；
⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1〔2-5mg〕, INR将在24小时内降低；
2001年美国心胸内科医生协会对降低高INR的建议〔二〕
⑷INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1〔3-5mg〕，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；
⑸有严重出血或华法林过量〔INR>20〕时，