中国公民因私出国(境)申请表12866.pdf

中国公民因私出国(境)申请表申请编号条形码


以下内容由申请人填写(请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写):
身份证号码
贴照片处
姓名性别
近期正面免冠半身
拼音姓拼音名民族白
色或淡蓝色背景彩
出生日期年月日出生地婚姻状况色
照片
政治面貌文化程度联系电话照片大小:48X33mm
头部宽度:
户口所在地址所属派出所头部长度:
家庭现住址邮政编码
特别声明:
本人口国家工作人员口国有大中型企业中层以上管理人员口金融、保险系

身份统人员口国有控股、参股企业中的国有股权代表口军人口其他人员
1、本人知道,凡属
服务处所职务职称于登记备案的国家
工作人员申办普通
服务处所地址联系电话护照必须由单位出
具意见,否则,由此
前往国家属第( )次申请因私出国造成的一切后果由
出国本人承担;2、本申
口定居口探亲口商务口劳务口留学口旅游口其他请表格所填内容正
事由确无误,所提交的身

申请口普通护照首次申领口普通护照补发口普通护照换发口普通护照失效重新申领份证明和照片真实
口普通护照变更加注有效。如有虚假将承
证件担法律责任。
普通护照变更加注类别:( )

种类普通护照变更加注内容:( )
类别
普通护照换发、补发原因:( )
申请人签名:
原护照号码签发地有效期至年月日

称
姓名出生工作单位家庭住址
家谓日期年月日

庭

不满十六周岁的申
主请人,办理申请时,
须由监护人陪同。监
要护人须作出如下声

成明:

本人是申请人
员
的,依法
拥有对申请人的监
护权,同意申请人提
本出申请,本人的身份
证号码:
人

简

历

取证方式口邮政速递口到公安机关领取监护人签名:

收件人姓名联系电话