中国公民因私出国(境) 申请表.doc

申请编号条形码
中国公民因私出国(境) 申请表
以下内容由申请人填写(请仔细阅读填表说明)
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠半身
白色或淡蓝色背景彩色照片
照片大小:48×33mm
头部宽度:21-24mm
头部长度:28-33mm
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年月日
出生地
婚姻状况
政治面貌
文化程度
联系电话
户口所在地址
所属派出所
特别声明
1、本人知道,凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见,否则,由此造成的一切后果由本人承担;
2、本申请表格所填内容正确无误,所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名:
年月日
未满十六周岁的申请人,办理申请时,须由监护人陪同。监护人须作出如下声明:
本人是申请人的,依法拥有对申请人的监护权,同意申请人提出申请,本人的身份证件号码:
监护人签名:
年月日
家庭现住址
邮政编码
本人身份
□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融、保险系统人员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□军人□其他人员
服务处所
职务/职称
服务处所地址
联系电话
前往国家
属第( )次申请因私出国(境)
出境
事由
□定居□探亲□商务□劳务□留学□旅游□其他
申请证件种类类别
□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领
□普通护照变更加注
普通护照变更加注类别:( )
普通护照变更加注原因:( )
普通护照换发、补发原因:( )
原护照号码: 签发地有效期至年月日
家
庭
主
要
成
员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
本
人
简
历
取证方式
□邮政速递□到公安机关领取
邮寄地址及邮政编码
收件人姓名
联系电话
以下栏目由申请人所在单位或常住户口所在地派出所填写
单位或派出所意见
1、申请人(填写姓名)系单位的(填写职务或身份)
2、单位全称
3、申请人所填写各项内容是否属实:□属实□不属实
4、是否同意申请人办理护照:□同意□不同意
公章
组织、人事部门联系人姓名:
负责人签名: 年月日
联系电话:
以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
受
理
意
见
已面见申请人,并已核对申请人的相关证件原件,材料齐备,同意受理申请。
受理民警签名: 受理日期: 年月日
备注:
贴申请人身份证复印件或监护人身份证件
(如属第二代身份证,需复印正反两面)
海南省公安厅出入境管理处监制此表不收费
贴申请人户口簿复印件(主资料页)
贴常住人口信息核查资料(公安网或户籍部门)
贴核查记录
贴核查记录
贴申请缴费通知单
填表说明
一、申请人须使用蓝黑色或黑色墨水如实填写本表内容,如有虚假,后果由申请人负责。
二、“单位或派出所意见”栏填写具体要求:1、属于登记备案的国家公职人员,应当提交本人所属工作单位或者上级主管单位按照人事管理权限审批后出具的同意出境的意见;