黄瑜细菌性痢疾《临床医学概论》.ppt

典型病例分析
• 例1. 男性，35岁，干部，急起腹泻1d，初为黄色水样便，继之为黏液脓血便，共16次，伴轻度腹痛和里急后重，呕吐2次。就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭。
体检：℃，，轻度交叉免疫，有交叉抗药性
流行特征
• 全年均可发生，夏秋季多发
• 儿童发病率最高，其次为中青年
发病机制
• 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 •细菌数量
•致病力
•人体抵抗力
大局部被胃酸杀死
少量细菌进入肠道
正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障
免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖
黏膜炎症反响+ 小血管循环障碍
痢疾杆菌进入消化管
肠黏膜炎症、坏死和溃疡
腹痛、腹泻和脓血便
细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症
营养状况极差，尤其老年人或儿童
偶然发生败血症
志贺菌释放外毒素
病初的水样腹泻和神经系统病症
急性典型菌痢的发病机制示意图
志贺菌属释放内毒素
发热及毒血症病症
机体对之敏感
产生强烈过敏反响
血中儿茶酚胺等血管活性物质
全身小血管痉挛导致急性微循环障碍
内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成
加重微循环障碍
感染性休克和重要脏器衰竭
脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝
内毒素在发病机制中的作用
病理解剖
• 主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著
• 根本病变
急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡
慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成
中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重
临床表现
• 急性菌痢：病程小于2个月
普通型：起病急，高热可伴发冷寒战; 腹痛、腹泻、里急后重；黏液脓血便
轻型：全身毒血病症及肠道病症均较普通型轻，亦可转慢性
中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；
故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现
休克型〔周围循环衰竭型〕：表现为感染性休克
脑型〔呼吸衰竭型〕：以严重脑病症为主
混合型：具有以上两型之表现，病死率很高
• 慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈
慢性迁延型：长期反复出现肠道病症及营养不良表现
急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现
慢性隐匿型：有急性菌痢史，无病症，排菌，有结肠病变
实验室检查
• 血象
• 粪便检查
– 粪便常规
–病原学检查
–免疫学检测
–志贺菌核酸的检测
诊断
• 根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便的实验室检查可诊断
• 慢性菌痢病人
有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈
• 中毒型
儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道病症轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检
鉴别诊断
• 急性菌痢
病毒性肠炎：消化道病症轻，病程自限
其它病原菌引起的急性肠道感染
霍乱：急性起病，不发热，先泻后吐， 大便量多，初为黄水，后为米泔样 大便别离出霍乱弧菌
急性阿米巴痢疾: 见表4-5-2
鉴别要点
急性菌痢
急性阿米巴痢疾
病原及流行病学
痢疾杆菌，流行性
阿米巴原虫，散发性
全身症状
多有发热及毒血症症状
多不发热，少有毒血症症状
胃肠道症状
腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛
腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛
粪便检查
量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞粪便培养有痢疾杆菌
量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体
乙状结肠镜检查
肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡（急性期一般不做）
肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕
表4-5-2 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点
慢性菌痢
结肠癌及直肠癌
慢性非特异性溃疡性结肠炎
慢性血吸虫病
肠结核
中毒性菌痢
休克型：与败血症及爆发性流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴别
脑型：与流行性乙型脑炎鉴别
预后
急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者
中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高
痢疾志贺菌病情严重，并发症多
福氏志贺菌易成为慢性，不易根治
婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重
治疗
• 急性菌痢
一般治疗
病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药，疗程不短于5～7天
氟喹诺酮类：作用于