压疮的护理查房.docx

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压疮病人护理查房
一、介绍病例
1、基本信息：姓名 黄某 年龄 59岁
2、现病史：患者于 2013年08月31日，因“ 慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴
大小便失禁”入院，诊断为 慢性营养，保证正氮平衡。
四、相关知识
(一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生
在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。
(二）压疮发生的原因：
1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是
将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流， 导致压疮。压疮形成的关
键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。
2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高 5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和
粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。
(三）压疮的分级
1、淤血红润期 Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为
受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力
3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时
去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
2、炎性浸润期 Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮
肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。
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3、浅度溃疡期
Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，
但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。
4、坏死溃疡期
Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分
泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，
可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生
命。
（四）压疮评分简表
Braden(布雷登）压疮评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
——
轻度危险：15-18
分
中度危险：
13-14分
高度危险：
10-12分极度危险：9分以下
（五）、护理记录，压疮的部位、大