消化内科疾病鉴别诊断.docx

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消化科疾病鉴别诊断学
 
 
一、腹泻 
1、急性胃肠炎：临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，病人稀水样大便，无脓血便，腹泻后腹痛可以减轻。 
2、急床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。 
2、急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。 
3、胆总管结石：胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤，发热和黄疸三者并存（Charcot三联征），是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日甚至数小时因循环衰竭而死亡。 镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，。超声波和CT检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩。镜逆行括约肌切开术(ERS)，乳头括约肌纤维和十二指肠壁胆管切开，使结石排入十二指肠，其有效率为90%.对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者，如条件许可，，，，或原有胆囊炎病史者，应择期行胆囊切除术。 
4、胆囊炎及胆囊结石：此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右
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上腹有明显压痛和肌紧，Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。 
5、急性胰腺炎：急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌紧及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过
血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 
6、下壁心肌梗塞：见于中老年人，梗塞的部位如在膈面（下壁），尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检查可以确诊本病。 
7、主动脉夹层：为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。 
8、输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。  
9、急性阑尾炎：大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，