安全评价资质证书换证申请表.doc

200 年
安全评价资质证书
换证申请表
机构名称（公章）
法定代表人
联 系 人
证书编号
国家安全生产监督管理局
国家煤矿安全监察局
填表日期： 年 月 日
200 年
安全评价资质证书
换证申请表
机构名称（公章）
法定代表人
联 系 人
证书编号
国家安全生产监督管理局
国家煤矿安全监察局
填表日期： 年 月 日
一、基本情况
安全评价机构名称
曾用名称
单位性质
□企业 □ 事业
经济类型
□国有 □股份制 □私营 □中外合资
法人执照注册号
企（事）业机构代码
主管部门
机构所在地
省（区、市） 市
机构成立时间
机构负责人
机构联系人
安全评价机构资质证书编号
资质证书有效期
资质类别
地址
邮政编码
联系电话及传真（区号+号码）
电子信箱
二、业务情况
资质证书有效期内共完成安全评价报告 个
目前尚未完成的安全评价项目 个
上述安全评价项目评价经费总额（合同额） 万元人民币
已完成的安全评价项目中是否有因安全评价结论和建议而调整了厂址、布局或重要工艺路线的？是否有因安全评价结论而否定的项目？（若有，请按项目名称、原因及调整内容依次说明。）
三、安全评价人员和技术专家情况
安 全 评 价 人 员
姓 名
职 称
资格注册号
完成项目数
技 术 专 家
姓 名
所学专业
从事专业
参与项目数
四、内部管理及技术条件
安全评价过程控制制度执行情况
内部管理规章制度的执行情况
安全评价机构是否通过了国际标准化质量管理体系认证（在有效期内）
□ 是 认证机构： □ 否
安全评价机构内部是否建立了计算机管理局域网
□ 是 □ 否
安全评价项目管理及档案存储是否实现计算机管理
□ 是 □ 否
安全评价机构是否建立了INTERNET网站
□ 是 网址为： □ 否
五、主要技术设备