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中医病历书写规范
谭开彬
中医病历书写规范
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一、概述
（一）、病历概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门诊（急）如：口服烟酸3~6g/d)
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病历中数字按1995年12月13日国家质量技术监督局公布《出版物上数字使用方法要求》书写。
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病历书写中要正确使用标点符号，以1995年12月13日国家质量技术监督局公布《标点符号使用方法》为准。
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二、病历内容和要求
病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。
实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。
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二、病历内容和要求
因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
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二、病历内容和要求
对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。
法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构责任人或被授权责任人
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二、病历内容和要求
因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。
法定代理人或关系人
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病历书写人员资格要求
⑴未取得执业医师资格者须书写住院病历。
⑵取得执业医师资格者可书写住院统计。
⑶进修医师是否书写住院统计由所在进修单位决定。
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病历书写时限
即时
⑴“门诊病历”和“急诊病历”中各种统计及“住院病历”中“首次病程统计”、“抢救统计”、“手术统计”、“转入统计”、“接班统计”、“会诊统计”、“病程统计”要求即时完成。
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病历书写时限
24小时内
⑵“住院病历”、“死亡统计”要求在24小时内完成。
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病历书写时限
事前
⑶“交班统计”、“转出统计”、“出院统计”要求事前完成。
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病历书写时限
1周内
⑷“死亡病例讨论统计”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。
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病历书写时限
48小时
⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。
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病历书写时限
2周内
⑹“病历首页”实施按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。
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病历阅改
⑴病历是主要医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需更正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。
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病历阅改
⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院统计，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检验病历质量。
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病历阅改
⑶住院病历在一页中阅改超出三处，须重新誊录。
⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。
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门诊、急诊病历书写
门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料。
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初诊病历统计
科别 时间
主诉：
病史：主症发生时间、病情发展改变、诊治经过及主要既往病史、个人史和过敏史等。
体格检验：统计生命体征、中西医检验阳性体征及含有判别意义阴性体征。尤其要注意舌象、脉象。
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初诊统计
试验室检验：统计就诊时已取得相关检验结果。
诊疗：
中医诊疗：(包含疾病诊疗与证候诊疗)
西医诊疗：
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处理：
(1)中医诊治：统计治法、方药、使用方法等。
(2)西医治疗：统计详细用药、剂量、使用方法等。
(3)深入检验项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师署名：
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复诊病历统计
(1)前次诊疗后病情改变、药品反应、上次检验后送回汇报单主要内容，尤其注意新出现症状及其可能原因；体格检验可重点进行，复查上次发觉阳性体征、注意新发生体征，扼要统计；简明辨证分析、补充诊疗、更正诊疗。
(2)各种诊疗办法改变及其原因。
(3)同一医师守方超出3次后需要重新誊写处方。
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