影像诊断报告书写技巧规范.doc

影像诊断报告书写技巧规范
影像诊断报告书写技巧规范
影像诊断报告书写技巧规范
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)
第1章           传统X线诊断报告书写技巧
 
第1节  头颅
1、   鼻窦
(1角锐利。
B)间质性肺水肿
    双肺上野纹理增粗,双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直,长2～3cm,即KerleyB线, 肺门影未见增大、增浓。心脏横径增大,心尖向左下移位。双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。
2、纵隔
(1)胸腺瘤
    中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内与侧位像前纵隔内,可见软组织影向左侧胸腔突出,密度均匀,未见钙化,边缘光滑呈分叶状,其后方可见被遮盖的肺纹理。余肺纹理清晰,肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。
(2)恶性淋巴瘤
    上中纵隔明显增宽,呈软组织密度,密度均匀,未见钙化,边缘清晰呈波浪状,气管受压变窄。双肺内纹理清晰,肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。
3、胸膜
(1)气胸及液气胸
    左侧胸腔上外侧部可见无纹理区,无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘,左肺体积明显缩小,左侧肋膈角变钝。左侧肋间隙增宽,纵隔略向右移。右肺未见异常,右肋膈角锐利。
(2)纵隔气肿
    正位像左侧心缘旁可见条带状气体影,外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。侧位像上见气体影位于纵隔胸膜前方,将纵隔胸膜向后推移。双肺内纹理清晰,肺门影未见增大、增浓。膈肌光滑,肋膈角锐利。
4、膈肌(膈膨升)
    右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸,膈肌上方可见横行条带影,余双肺野纹理清晰,肺门影未见增大、增浓,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。透视下膈肌运动减弱。心脏形态、大小及位置在正常范围。
第3节 心脏
1、正常心脏
    双肺野透光度正常,血管纹理清晰,肺内未见异常密度区。膈肌光整,肋膈角锐利。心脏及大血管影在正常范围,心脏各弓形态正常,心胸比值0、5。
7、心包病变
(1)心包积液
    两肺血正常,心影呈球形,高度增大,心脏各弓形态消失,上腔静脉扩张,心胸比值0、92。左侧位像,心影普遍向前、向后扩大,左主支气管与食管受压向后移位。双膈面光整,肋膈角锐利。
(2)缩窄型心包炎
    轻度肺淤血。上腔静脉影增宽,心影呈中度增大,心脏正常弧度消失,左、右心缘平直,左心缘隐约可见不规则条带状钙化影,右胸下部胸膜肥厚。侧位像,右心室前部与膈面,见不规则条带
    状、斑片状及结节状钙化影。余肺内未见异常密度区。左膈光整,肋膈角锐利。
(3)心包囊肿
    两肺血少,心影“球形”增大,主动脉结小,肺动脉段饱满,心尖圆隆。右二弓明显向右向上膨出。侧位心前缘上段膨出。心前间隙缩小。另于右心膈角部有一半圆形阴影向外方凸出,边缘光滑,未见分叶及钙化征象。侧位位于心影后下方。余肺内未见异常密度区。膈肌光整,肋膈角锐利。
影像诊断报告书写技巧规范
影像诊断报告书写技巧规范
影像诊断报告书写技巧规范
    
9、骨肿瘤
 (3)骨巨细胞瘤
    左胫骨近侧骨端偏内侧膨胀性溶骨破坏区,横向膨胀生长为主,最大径与骨干垂直,病变与正常骨分界清楚,无硬化缘,其内可见典型皂泡状骨间隔,未见骨膜反应及软组织肿块。
(4)骨肉瘤
    左胫骨近侧干骺端见大片状象牙质样骨质增生硬化,形态不规则,其内夹杂斑片状溶骨破坏区,边界不清。骨质破坏周围见境界清楚的梭形软组织肿块。骨旁及软组织肿块可见放射骨针及云絮状高密度影(肿瘤骨),并伴骨膜三角。
(6)骨转移瘤
    左尺骨近端可见大片溶骨性破坏,破坏区明显膨胀,与正常骨分界较清楚,无硬化缘,周边可见薄的残缺骨壳影,邻近软组织可见肿块形成,尺骨中下段及桡骨近端可见散在斑片状溶骨性破坏,边界清楚,无硬化缘。
第2章           CT诊断报告书写技巧
 
第1节 颅脑
1、正常颅脑
    CT平扫:脑实质内未见异常密度影,脑沟、脑池未见增宽或狭窄,脑室大小、形态,位置正常,中线结构居中。增强:脑实质未见异常强化,脑沟、脑池、脑室内未见异常。
2、脑血管病
(1)脑梗死
A)缺血性梗死
    左侧额顶叶脑实质内可见类扇形低密度区,基底部贴近大脑表面,病灶边界清晰,邻近脑回肿胀、密度减低。余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常,中线结构居中。增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化,左侧大脑中动脉细小,余脑实质内未见异常强化灶。
 B)出血性梗死
    右额顶叶可见扇形低密度灶,基底部贴近大脑表面,边界模糊,密度不均匀,病变内可见斑点状高密度灶,CT值为55-65HU;右基底节区密度不均匀,邻近脑回肿胀、密度减低