影像诊断报告书写规范.doc

影像诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范
诊断报告书写规范
第一章 诊断报告书写常规
一、诊断报告书写规范就是诊断质量的最终反映:
医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义就是不言而喻的。为此,医现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。
影像诊断报告书写规范
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(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤:(b)种种正常变异的表现;(c)成像的伪影的表现;(d)难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查,以明确这些表现的意义。
(3)讨论:对于判断为正常或诊断十分明确者,其诊断报告书一股无需“讨论”。对于
诊断比较复杂,即有鉴别诊断的情况存在时,为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的
思路与诊断依据,“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础,如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带,报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或就是与临床症状相符,也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断:
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者
必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况:
(1)正常或未见异常;
(2)病变肯定,性质肯定;
(3)病变肯定,性质不肯定,这种结论又可分以下二种情况:(a)以某一疾病为主但不典型,应说明不典型的理由。(b)病变表现无特征性,可有多种可能性,依次说明每种可能性,符合诊断面与不符合的另一面。
(4)可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
(5)需要病员回来补充检查,如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等.
5. 医师签名:
签名医师即就是此份医学影像诊断报告书的责任人,如只有一名医师签名须职称为主治医
师以上的医师。如书写报告者为住院医师,则她或她可在“书写报告”项下签名,而另有职
称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章 普通X线检查诊断报告书写规范
91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写规范”,97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成“试行稿”。通过几年的试行,同时近10多年来我省各级医院放射科设备有很快速发展,以往光靠普通X线作诊断的局面己发生很大的变化。普通X线检查的重要性在改变,部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此,我们仍认为普通X线检查与诊断仍就是整个放射科影像诊断的基础,我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述,供作参考。
影像诊断报告书写规范
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一、胸部X线报告
胸廓:对称、畸形、骨骼情况。
肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:正常、增大,有无肿块等。
纵隔:气管就是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。
胸廓:纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.
心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片:
(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
(5)肠道内容情况及其她腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
(3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。