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顽固性高血压的评估与处理
全科主治医师汪洪河
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目 录
顽固性高血压的流行病学和临床特点
引起血压顽固的缘由
顽固性高血压的评估和诊治流程
顽固性高血压争论面临问题
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1. 降压药物选择或联合治疗方案不合理
峰谷比值差的药物谷效应时血压不中意
接受对患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量
不合理的联合治疗
由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者占10%
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引起顽固性高血压病理生理方面最常见缘由
肥胖，糖尿病，慢性肾功能不全常常有容量超负荷
24小时尿钠测定能供应容量超负荷的程度，作为增强利尿治疗的依据，也可接受短期强化利尿治疗试验判定
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肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要缘由
继发性高胰岛素血症导致交感活性增强，钠水潴留
联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压掌握
减轻体重能削减降压药的数量和剂量
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非类固醇性抗炎药（NSAIDs）
减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用
与引起钠水潴留，增强升压激素的血管收缩反应有关

拟交感胺类药物
滴鼻液 抑制食欲的减肥药等
机制主要与兴奋肾上腺素能活性有关
口服避孕药和糖皮质激素
拮抗降压药的作用
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三环类抗抑郁药
如利血平，可乐定等
通过阻挡交感神经末梢摄取某些降压药
用于器官移植抗自身免疫的药物
如环孢素等，与刺激内皮素释放，增加肾血管，阻
力，削减水钠排泄有关
用于治疗晚期肾性贫血的EPO
直接作用于血管，上升四周血管阻力
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常见缘由包括：
堵塞性睡眠呼吸暂停;
慢性肾脏疾病;
原发性醛固酮增多症;
肾动脉狭窄;
占顽固性高血压患者的10%-30%
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堵塞性睡眠呼吸暂停
是睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征
引起低氧，高碳酸血症，心肺脑多脏器损害；
睡眠呼吸紊乱指数≥5可诊断；
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堵塞性睡眠呼吸暂停引起顽固性高血压的机制
阻塞性睡眠呼吸暂停
间断缺氧
呼吸道阻力增高
交感神经活性增强
ROS增多
NO生物利用度降低
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堵塞性睡眠呼吸暂停是引起顽固性高血压的重要缘由之一，约83%的顽固性高血压患者存在睡眠呼吸暂停；
病情轻重程度和临床表现有较大差异, 睡眠时发病,常被忽视；

J Hypertens. 2001;19:2271–2277.
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慢性肾脏疾病（CKD）
是顽固性高血压的病因，也是其并发症
约占3%，与容量超负荷有关
不足15%的患者血压达标
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试验室检查
病史，尿常规，尿沉渣细胞计数

尿细菌培育，静脉肾盂造影
肾穿刺病理检查
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原发性醛固酮增多症
%
Hypertension. 2003;42:161–165.
顽固性高血压患者约20%合并醛固酮增多症，此类患者血钾多正常
J Hypertens. 2004;22:2217–2226.
Am J Kidney Dis. 2001;37:699 –705.
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顽固性高血压患者醛固酮高分泌的机制
与RAS系统激活有关
脂肪细胞通过非AngII依靠途径释放促泌素，刺激醛固酮分泌
可能与肥胖有关
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试验室检查
血和尿醛固酮上升
PRA降低
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肾动脉狭窄
占继发性因素的30%
大约90%为动脉粥样硬化引起，不足10%的患者为肌纤维病变，常见于小于50岁的女性
N Engl J Med. 2001;344:431–442
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以下情形应考虑肾动脉狭窄可能：
突发高血压，特殊女性