甲亢病历.doc

甲亢病历
甲亢病历
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甲亢病历
入院记录
姓 名:
夏显木
籍 贯:
重庆市
性 别:
男性
部 职 别:
重庆沙区童贸公司 职员
年 龄:
60岁
入院日期*109/L。
最后诊断:
初步诊断:
1、甲状腺功能亢进症(2009-11-10)
2、Graves眼病(2009-11-10)
1、甲状腺功能亢进症
2、Graves眼病
签名:姜友昭
签名:伍先梅
□ 我确认,以上患者资料与病史真实、准确
患者本人
签名: 时间:
非患者本人
签名: 关系: 时间:
身份证件军警证号码:
2009-11-10 20:30 首次病程记录
患者夏显木,男性,60岁。因“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余,突眼7月”于2009-11-10入住我院内分泌科,病史特点如下:
1、患者老年男性,起病缓慢,病程1年余;
2、以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余,突眼7月”为主诉;2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20、7 pmol/L、FT4 73、7 pmol/L、TSH 0、023mIU/L,诊断为“甲状腺功能亢进症”。
3、入院查体:T 35、9℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg,双眼球突出,以左侧为甚,结膜无充血,双侧甲状腺Ⅰ度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,无细震颤。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心率98次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,四肢腱反射无亢进,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。双手细震颤(+)。
4、辅助检查:2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4、27nmol/L,游离甲状腺素 16、15 pmol/L,TSH 0、007uIU/ml,2009-11-10甲状腺球蛋白抗体4、9%、甲状腺微粒体抗体4、0%,2009-11-10血常规示WBC7、42*109/L、RBC4、33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L,NEUT5、12*109/L。
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甲亢病历
初步诊断:1、甲状腺功能亢进症 2、Graves眼病
诊断依据:1、甲亢:(1)患者老年男性,起病缓慢,病程长;(2)以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余,突眼7月”为主诉,2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20、7 pmol/L、FT4 73、7 pmol/L、TSH 0、023mIU/L,诊断为“甲状腺功能亢进症”(3)入院查体:脉搏:98次/分,双眼球突出,以左侧为甚,双侧甲状腺Ⅰ度肿大,边界清楚,未扪及结节,未闻及明显血管杂音,双手细震颤(+),心界不大,双下肢无水肿。(4)辅助检查:2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4、27nmol/L,游离甲状腺素 16、15 pmol/L,TSH 0、007uIU/ml,2009-11-10血常规示WBC7、42*109/L、RBC4、33*1012/L、HGB 13