培训住院病案首页填写与质控.ppt

培训住院病案首页填写与质控
主要内容
病案首页的作用及设计思想
病案首页各项目定义及填写要求
病案首页质控
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目 标
了解病案首页的作用，目前应用概况；
掌握住院病案首页各项信息的定义和填 计赋分结果
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一年前
现在
数据上报
不到20%
100%
数据质量
疾病手术编码10多种格式
出现全院无手术或死亡率95%，住院天数2万天等
数据质量合格率95%
数据利用
数据利用率低
利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评估体系并作为三级综合医院等级评审的信息赋分基础
目前报送情况-三级综合医院
----数据来源于2015年9月省统计信息中心
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医院、科室管理
授权管理(手术分级)
绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台次….)
医保付费
医教研
…..
三、医院、科室、个人
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检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）
医疗统计：最基础的数据来源
医疗服务：
临床研究：
医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
质量评价、分级授权、人力资源…….
医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs …..
法律书证；医疗纠纷、生死、伤残….
…….
住院病案首页作用
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，
医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
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病历首页
医院 + 科室 + 个人 -- 名片
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二、病案首页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。
科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
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卫生部2011版住院病案首页中：
修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……
增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .. .
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……
调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第一页
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第二部分
卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求
二、各项定义及填写要求
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依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
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一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
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一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
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一、住院病案首页--填写基本要求3
5. 全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。

注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调
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(一) 医疗机构信息
(二) 患者基本信息---患方提供
住院病案首页 (三) 医疗信息---医务人员