精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
＞、t、.、一
尸土乂化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
＞、t、.、一
尸土乂化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
从事农业（人）
从事具他行业（人）
外出劳动（人）
耕地回积（山）
住房
结构
问数
（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
家庭经营费用支出税费支出
其中生产性固定资产折二■
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水催旱厕无厕所片会
是否
饮水困难（取水水平跑离1公里以上、垂直高度100米以上、是
缺水半年以上）否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年月
调查地点
调查对象（被调查者）签名
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