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兖矿集团有限公司杨村煤矿“”北风井变电所触电事故调查分析报告2008年4月23日10时10分,杨村煤矿机电工区在北风井变电所供电系统改造施工时,因职工违章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜,造成1人触电死亡。死者概况:孙厚忠,1963年4月18日出生,1982年7月参加工作,杨村煤矿机电工区矿井维修电工,电气维修班班长,高级技师,两届集团公司优秀技能人才。为及时查明事故原因,深刻吸取事故教训,集团公司成立由安监局、机电部等部门有关人员组成的事故调查组,对事故进行调查分析。经过现场勘查、取证,询问有关人员,查阅核实有关技术、管理资料,查明了事故的经过、性质及原因,认定该事故为责任事故。一、项目概况及实施过程杨村煤矿南、北风井变电所是保障矿井通风系统安全的要害场所,是矿井“四大运转”系统之一,属一级负荷变电所。两变电所原高压开关柜为GG1-A型开关,均由济宁开关厂生产,南风井变电所配置7台,为95年3月产品;北风井变电所配置6台,为90年9月产品。因开关柜使用年限较长,部分元器件老化,且少油断路器为淘汰产品,不能满足安全运行要求,并已达到报废年限。为确保通风系统安全,矿于2006年底决定更换上述设备,拟选用与原设备性能基本相同的新型GG1-A型开关13台,,,经公司审查批准列入2007年维简计划。在公司下达正式计划后,杨村煤矿在没有进行正规设计并改变原变电所位置,利用北风井低压配电室闲置空间作为新建6KV变电所的情况下,于2007年6月2日组织设备购置选型技术论证,所选开关柜为新GG1-A型产品。因该产品为内部保护A类产品,故直接选用公司内部东方机电公司为供货厂家。双方商定于2007年7月在杨村煤矿签订技术协议书,由杨村煤矿提供了原变电所供电系统草图。在技术洽谈期间,经双方到拟改造的北风井低压配电室现场测量,因空间尺寸不能满足原方案要求,由杨村煤矿在东方机电公司所推荐的几种开关柜型中,综合考虑安装空间和计划资金,选定了与原计划型号不同的井下用ZBK1-GG矿用一般型开关柜,并调整为南风井6台,北风井5台,配置数量比原设计各减少1台。2007年9月19日,由东方机电公司依据双方商定意见,绘制了高压开关系统图,经矿签字确认,并签订技术协议书。东方机电公司依据技术协议书,进行开关柜产品二次接线图设计,并于10月16日经矿签字确认。2007年10月23日,物资部和东方机电公司按规定程序签订了《产品买卖合同》。2008年2月,东方机电公司按产品规格要求进行检验后,送货到矿。杨村煤矿供应科组织机电科、计划科、机电工区进行到货验收。未办理验收手续(为报计划完成,于2007年12月提交出库验收单)。杨村煤矿将南北风井开关柜更换作为一项工程,列入矿3月份井下辅助(单项)工程作业计划表,计划3月8日-22日施工,以《杨村煤矿2月份工作总结和3月份工作安排》附表形式印发矿属各单位。项目由机电工区负责施工,机电科负责安装过程中质量监督、把关。南风井变电所改造于3月30日完成。因原计划拖后,故将原定3月份完成的北风井变电所改造计划顺延至4月份,并作为重点检修项目列入4月份矿井月度停产检修计划,计划2008年4月26-27日施工,并正式上报机电部。在实际工作安排中,北风井开关柜更换自4月15日开始施工,17日5台开关柜就位。布置方式为:自南向北按1#-5#的顺序单面排列,其中,1#、2#柜为II回路,4#、5#柜为I回路,3#柜为联络柜。22日11时进行II回路由老系统切换接入新系统,并投入运行。23日上午进行I回路安装切换工作,作业期间北风井为单回路供电。施工计划比上报的重点检修项目计划时间提前,并未按变更规定上报。二、事故经过在22日完成II回路供电切换后,4月23日大班,机电工区区长赵广党主持召开班前会,安排班长孙厚忠等5人进行北风井变电所I回路的系统切换工作,并强调认真执行停送电制度,落实好“两票三制”规定,严格按安全技术措施和本工种操作规程施工。按照措施规定,机电工区副区长赵民为项目负责人,孙厚忠为现场安全监护人,副班长李良恒为现场施工负责人,机电科负责现场业务指导并进行电气试验,作业时间为大班。在23日实际施工过程中,机电工区区长赵广党安排该项目负责人、副区长赵民下井跟班,由赵广党临时代替赵民到北风井变电所施工现场跟班。8时50分,因迎接“三防”检查,赵广党在现场对孙厚忠、李良恒强调施工安全后,9时离开现场。机电科也因迎接检查,未安排专人到施工现场进行业务指导。赵广党离开后,孙厚忠等5人继续施工。现场施工负责人李良恒按照工作票要求对原I回路高压柜电缆进行拆除,经机电科进行电缆电气试验合格后,在5#高压柜组织压接I回路负荷电缆,李良恒在5#高压柜内作业,孙新民、陈金川、李伟斌3人在5#高压柜后作业,