高血压自我管理调查问卷(共13页).doc

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编号□□□-□□□□□
社区高血现已戒
□3、您的饮食习惯是
①偏咸 ②偏淡 ③不咸不淡 ④不清楚
□4、您每天都吃蔬菜和水果吗？
①经常 ②有时 ③很少 ④从不
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□5、您平时是否每周做5天以上、每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？
①经常 ②有时 ③偶尔 ④ 从不
□6、过去6个月中，您会感到精神紧张吗？
①经常 ②有时 ③没有 ④ 不知道
7、过去6个月中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□① 增加锻炼 □② 服用减肥药 □③控制饮食
□④ 其他 □⑤没有采取任何措施
四、高血压治疗
□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第3题，选 ④ 则跳到第7题)
①非药物治疗 ②药物治 ③两者都采用 ④ 没有治疗
2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□① 合理饮食 □② 体育锻炼 □③戒烟 □④ 限酒
□⑤控制体重 □⑥其他 □⑦不知道
3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选 ② 则直接跳到第5题）
□ a. 您是否有忘记服药的经历？
① 有 ② 没有
□ ？
① 是 ② 不是
□ ，您是否曾停药？
① 是 ② 不是
□ ，您是否曾停药？
① 是 ② 不是
4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①经济原因 □③药物不良反应 □④服用不方便 □②忘记
□⑤配药不方便 □⑥不愿意服药 □⑦看不到明显疗效 □⑧ 其他
□5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选 ②,③ 则直接跳到第7题)
① 不能 ② 可以 ③ 不知道
□6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？
① 没有坚持非药物治疗 ②不能按医嘱服用降血压的药物
③两者都有 ④ 其他 ⑤ 没有治疗
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□7、您目前看病主要采取付费方式？
① 自付 ② 公费医疗 ③ 劳保医疗 ④城镇基本医疗保险
⑤ 合作医疗 ⑥ 社会保险医疗 ⑦ 商业医疗保险 ⑧其他
五、高血压自我管理状况
□1、您家里有血压计吗？
①有 ②没有
□2、您多长时间测量血压一次？
①1周 ②1个月 ③3个月 ④半年 ⑤1年
□3、您自我感觉血压控制情况？
①很好 ②好 ③较好 ④差
□4、您能经常与医生交流您的病情吗？
①经常 ②有时 ③很少 ④从不
□5、您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的高血压吗？
①很相信 ②相信 ③一般 ④不相信
□6、您相信您能够克服高血压给您带来的生活不便和不良情绪吗？
①很相信 ②相信 ③一般 ④不相信
六、高血压管理需求
1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的□打“√”）
□①定期到医院检查 □②参加高血压俱乐部 □③社区随诊
□④其他 □不知道
□2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？
①有必要 ②没有必要 ③不知道
□3、您