《工伤认定申请表》填写范例.docx

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4、《工伤认定申请表》填写X例
编号：
工伤认定申请表
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4、《工伤认定申请表》填写X例
编号：
工伤认定申请表
（单位申请时）/ （个人申请时）
申请人：XX市××制品XX/ 黄××
受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/ 本人
申请人地址：XX市××镇××街×号
邮政编码： 5284××
联系： 88×××××
填表日期： 2005 年×月×日
劳动和社会保障部制
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职工XX
黄××
性别
男
出生年月日 1980 年 1 月 2 日
XX
４４２０００××××
工作单位
XX市××制品XX
联系
８８××××
职工、工种
××工
参加工作
1997年1月
申请工伤或
或工作岗位
时
间
申请工伤
视同工伤
2005年 1 月
2005年1月
伤害部位或
事故时间
20 日 xx 时
诊断时间
20 日
右手食指
xx 分左右
疾病名称
接触职业病
接触职业病
职业病名
危害时间
危害岗位
称
家庭详细
XX省XX市××村××组××号
地
址
受伤害经过简述（可附页） ：
本公司员工黄××，于
1997 年 1 月进入本公司工作，任职××工。在 2005
1 月 20 日上午 10 点 30 分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送XX市××医疗治疗。
受伤害职工或亲属意见用人单位意见：
所填情况属实，同意xx 所受事故
本人同意申请工伤认定。伤害为工伤。
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签字 黄××
年 月 日
法定代表人签字
印章
年 月
日
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
备注：
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伤者已参加工伤保险
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