《工伤认定申请表》填写范例.docx

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编号:
工伤认定申请表
(单位申请时)/(个人申请时)
申请人:XX市××制品/黄××
受损害员工:黄××
申请人与受损害员工关系:劳动关系/自己
申请人地点:XX市××镇××街×号
邮政编码:5284××
联系:88×××××
填表日期:2005年×月×日
劳动和社会保障部制
1980年1月2
员工XX
黄××
性别
男
出生年代日
日
XX
442000××××
工作单位
XX市××制品
联系
88××××
员工、工种
××工
参加工作
1997年1
申请工伤或
或工作岗位
时
间
月
申请工伤
视同工伤
2005年1
事故时间
月20日xx
诊疗时间
2005
年1
损害部位或
时xx分左
月20
日
右手食指
疾病名称
右
接触职业病
接触职业病
职业病名
危害时间
危害岗位
称
家庭详尽
XX省XX市××村××组××号
地
址
受损害经过简述(可附页):
本企业员工黄××,于1997年1月进入本企业工作,任职××工。在2005
年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器,在拿取零零件时,被××机器×伤右手食指。过后即送XX市××医疗治疗。
受损害员工或家属建议用人单位建议:
所填状况真实,赞同xx所受事故
自己赞同申请工伤认定。损害为工伤。
署名黄××
年代

日

法定代表人署名
印章
年代

日
劳动保障行政部门审察资料状况和受理备注:
建议:
伤者已参加工伤保险
印章
年代日
工伤认定文书送到地点与代收人确认书
为保证工伤认定伤者或其直系家属能与时、正确地收到工伤认定
文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系家属应确认送到地点或
指定文书代收人。或自己不可以直接接收文书的,应指定代收人并提交
代收人XX复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前更改送到
地点的,应该与时以书面方式见告劳动保障行政部门。
因申请人供给或确认的送到地点不正确、拒不供给送到地点、送
达地点更改未与时见告劳动保障行政部门、申请人自己或其指定的代收人拒绝签收,致使工伤认定文书未能被申请人实质接收的,文书退回之日视为送到之日。
送到地点:XX省XX市××村××组××号
邮政编码:××××××
联系:88×××××
代收人XX:X××
代收人XX:××××××××××××××××××
联系:13×××××××××
送到地点:XX省XX市××镇××村××号
伤者或直系家属署名:×××
××××年××月××日