工伤认定申请表填写范例.docx

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4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
〔单位申请时〕/〔个人申请时〕
申请人：中山市××制品有限公司/黄××
受损害职工：黄××
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4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
〔单位申请时〕/〔个人申请时〕
申请人：中山市××制品有限公司/黄××
受损害职工：黄××
申请人及受损害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市××镇××街×号
邮政编码：5284××
联系电话：88×××××
填表日期：2005年×月×日
劳动和社会保障部 制
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职工姓名
黄××
性别
男
诞生年月日
1980年1月2日
身份证号码
４４２０００××××
工作单位
中山市××制品有限公司
联系电话
８８××××
职工、工种或工作岗位
××工
参加工作
时 间
1997年1月
申请工伤或视同工伤
申请工伤
事故时间
2005年1月20日xx时xx分左右
诊断时间
2005年1月20日
损害部位或疾病名称
右手食指
接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
家庭详细
地 址
湖南省常德市××村××组××号
受损害经过简述〔可附页〕：

本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。
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受损害职工或亲属看法

本人同意申请工伤认定。
签字 黄××
年 月 日
用人单位看法：
所填状况属实，同意xx所受事故损害为工伤。
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料状况和受理看法：
印章
年 月 日
备注：
伤者已参加工伤保险
工伤认定文书送达地址及代收人确认书