特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面□专项
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查
单位情况
名称:
地址:
法定代表人:
联系人:
联系电话:
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
×××质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求,对该单位进行安全监督检查,说明了来意、已出示了证件,该单位__________________陪同检查。
检查主要内容:□管理情况□抽查设备安全状况□其他
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
场内机动车
游乐设施
索道
抽查数量
安全监督检查中发现的主要问题(可另附续页)
处理措施:□下达监察指令书□实施查封□实施扣押
□其他:
被检查单位对检查记录的意见:签名: 日期: 年月日
特种设备安全监察员(签名): 记录员:
附件6
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