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******* 人 民 医 院
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会 诊 单（□普通 □急）
门诊号
会诊地点： 科 床 住院号
姓名： 性别： 年龄： 申请日期： 年 月 日 时 分
简要病历：
辅助检查结果：
初步诊断：
请求会诊目的：
此致 科 医师
申请会诊者： 科 医师
会诊记录及建议：
到达申请会诊科室日期： 年 月 日 时 分 会诊医师签名：
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