高危儿体弱儿登记表示范.doc

西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-1
XXX 性别 女 出生日期 父亲 母亲
家庭住址 议
√
检查日期
〔4个月〕
W H 俯卧抬头不好 不能转头寻找声援源 拉坐时头明显后垂 肌张力情况〔直接写什么角多少度〕 拇指内收 紧握拳 建 议
√
检查日期〔5个月〕
W H 不能翻身 俯卧时前臂不能支撑身体 肌张力情况 异常姿势 建 议
√
或
√
检查日期〔6个月〕
W H 不能翻身 坐不稳 拉起时头后垂 肌张力情况 尖足、剪刀步态 建 议
√
或
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-4
XXX 性别 女 出生日期 父亲 母亲
家庭住址
日期
是否是
高危儿
诊断
随访记录
〔建议一定要有保健宣教内容〕
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
检查日期
否〔×〕
中度营养不良〔体重低下〕
年龄别体重评价为下 〔 p2 〕 年龄别身高评价为中下〔p6 〕 注意事项及建议 随访次数〔婴儿、幼儿〕
检查日期
这些地方都可以记录
W p3 H p6 注意事项及建议
√
检查日期
这些地方都可以记录
W p4 H p7 注意事项及建议
√
检查日期
W p5 H p9 注意事项及建议
√
检查日期
评价到中偏下即可结案〔连续二次〕
√
检查日期
重度营养不良 〔生长缓慢〕
年龄别身高评价为下下 年龄别体重评价为中下 注意事项及建议
检查日期
评价到中偏下即可结案 3个月随访一次
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-5
XXX 性别 女 出生日期 父亲 母亲
家庭住址
日期
是否是
高危儿
诊断
随 访 记 录
〔建议一定要有保健宣教内容〕
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
检查日期
×
佝偻病 〔初期〕
易惊哭闹 睡眠不宁 〔枕秃〕 Vit D用量〔可肌注可口服〕 建 议：
检查日期
这些地方都可以记录
上述症状好转或消失 建 议：
√
检查日期
这些地方都可以记录
上述症状好转或消失 建 议：
√
√
检查日期
上述症状消失 结案 建 议：
√
√
检查