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个案护理报告
题 目 一例乳腺癌患者的个案护理报告
姓 名
学 校
科 室 次∕分，BP：116/77,神志清楚。双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，*，质硬，界不清[4]。患者1月7日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。患者彩色多普勒超声所见肝胆脾胰形态正常。患者实验室检查肿瘤标志物显示：糖类抗原72-4，NSE均高于正常值。
患者于1月18日全麻下行乳腺改进根治术，术后返回病房，给予患者一级护理，暂禁饮食，回病房后去枕平卧位，给予持续心电监护与吸氧，保持各管道通畅。术后给予患者营养支持、提高免疫力、改善缺血，护胃等治疗，患者病情逐渐稳定。
护理
【术前护理】
.1护理诊断：焦虑 与患者对癌症的恐惧、担忧手术有关。
护理目标：使患者的焦虑情绪得到改善。
护理措施：1、 主动与患者交谈，解释乳腺癌手术治疗的必要性和重要性，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对手术治疗的信心。
2、列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。
3、此外还应取得患者家属的理解与支持，通过亲人的鼓励与抚慰以利于患者积极配合治疗和护理。
护理评价：患者的焦虑情绪得到改善。
护理诊断：知识缺乏 缺乏有关乳腺疾病治疗的知识
护理目标：使病人对自己的疾病治疗方法有所了解。
护理措施：消除患者对癌症的恐惧，向患者讲解疾病的相关知识，以及疾病的治疗方法，告知患者近年来该疾病的治疗预后所取得的好的疗效，有条件请同病情的病友与其一起交流经验。
护理评价：病人对疾病的知识有所认识。
护理诊断：感染 与患者免疫力下降、营养不良、侵入性操作有关。
护理目标：减少患者感染的危险。
护理措施：1、保持床单位干净、整洁，保持室内空气清新，每日开窗通风两次，每次20~30分钟，定期房间消毒。
2、做各项护理及操作时注意无菌原那么。
3、加强皮肤护理。
4、术前6~8个小时禁食禁水，术日晨放置尿管，防止手术时感染[3]。
护理评价：患者没有发生感染。
【术后护理】
护理诊断：疼痛 与患者手术后切口有关。
护理目标：患者掌握疼痛评分量表的使用，疼痛得到缓解。
护理措施：
对患者疼痛的性质，部位，持续时间等进行评估，教会患者疼痛评分量表的使用，并对其疼痛评分；
多陪伴患者，倾听患者诉说，给予其心理支持，有针对性地对其进行心理干预，加强心理护理；
指导患者用转移注意力，看书，听音乐等方法来减轻焦虑，缓解疼痛；遵医嘱予以药物止痛。
护理评价：患者掌握了疼痛评分量表的使用，诉疼痛缓解。
〔2〕护理诊断：有组织完整性受损的危险 与留置引流管，患侧上肢淋巴引流不畅等有关。
护理目标：手术创面愈合良好，无组织完整性受损的情况发生