《人伤估损指南》.doc

人保财险湖北省分公司人伤案件估损指南
人伤估损是指通过对保险事故当事人进行人伤跟踪，对其所产生的人身赔偿项目和金额进行前期预估并录入理赔系统的过程，是理赔未决赔案管理的重要内容，也是一项重要而复杂的工作，其重要性体现在人伤估损直接关系估损的方法
1、跟踪询问估损法：
是指通过直接询问伤者或被保险人的方法，获取并录入各项人伤费用金额的估损方法。该法应特别关注两点：其一，伤情与各项赔偿项目金额是否反差很大，是否按当地的赔偿标准和医院收费标准计算；其二，了解承保险种情况，将保险条款中约定的扣减因素对伤者实际损失的影响值考虑在内，
同时对后续治疗费用也作出合理的评估。
2、依据伤情诊断查表估损法：
是指将人体损伤按照损伤分类、损伤诊断、以及具体伤情表述和治疗方式进行归类细分，并匹配对应的各项估损经验值。跟踪人员通过跟踪过程中了解的医疗信息，在该表中查询估损参考值的估损方法。该法应特别关注伤者的年龄、营养状况、是否合并慢性病、是否出现并发症等因素调整估损项目和金额。目前综合全省意见编制首次估损参考表，作为首次录入估损参考依据，但此表估损金额并不是绝对依据，各地可根据相关具体情况作适当更改，但估损的总体原则是遵从谨慎原则，即宁愿高估一点也不能低估很多。
3、多个伤情诊断共存时的估损法：
是指对多种伤情诊断并存时进行综合评估的方法，具体做法是：第一，按照伤情估损表中估损金额最高的一项损伤诊断为基准值，并列的其他损伤诊断（包含其中的损伤诊断不另行计算）做相应的增加，但不是两项费用的直接相加；第二、医疗费用方面：，医疗费用可以累加；，只对手术、麻醉、特殊检查治疗的费用增加，对其它费用不变；，只增加其他项的手术费用或适当增加麻醉费用，其他不变。第三，误工费用一般按照伤情较重的一项确定，多项损伤可做微调。第四，护理费用一般按住院天数确定，出院后护理可按伤情对护理依赖程度酌情增加；第五，多项损伤诊断中按能够达到伤残等级的标准计算伤残估损金额，涉及多项伤残等级的，按照多等级伤残的计算公式计算。
四、人伤估损方法的综合应用：
按照人伤跟踪流程分类，将人伤跟踪案件分为涉及人员死亡案件、涉及伤残案件和非死非残案件三种，三类案件的估损方法不同并且各有侧重点。
1. 非死非残类：该类案件多伤情较轻，门诊治疗居多，少数住院治疗，但伤情不会对身体造成永久性肢体器官缺失或功能障碍。该类案件适用跟踪询问估损法和伤情诊断查表估损法就能解决问题。
2. 人员死亡类：人员死亡类的案件估损金额相对比较明确，跟踪过程中只需将死者的户口性质、扶养人和被抚养人的人数确定，即可准确计算出死补费、丧葬费、被抚养人费用等估损金额。该类案件估损金额数额较大，录入系统时应注意是否超过保险金额或交强险的分项限额。适当考虑精神损害赔偿金费用情况。
3. 伤残类案件： 涉及伤残类的人伤案件占比较大，是人伤估损的重点和难点，这是因为：A。在受伤初期，医疗信息资料尚不完全，增加了判断伤残的难度；B。伤情复杂，后期是否遗留人体器官肢体的永久障碍或多大程度的障碍，不仅仅与伤情有关，还与治疗效果、自身抵抗力等因素有关，增加了准确判断的难度；C。高等级的伤残，往往合并有残疾用具的装配、伤残后护理、被抚养人赔偿金等大金额的赔偿项