上海市户外非广告设施设置申请表(共4页).doc

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上海市户外非广告设施设置申请表
申请人（单位）： （盖章）
法人代表： 电话：
联系人： 电话：
地址： 邮编：
Email:
上海市市容环境卫生管理局监制
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以下情况由申请人据实填写
申请人
（单位）
法人代表
地址
联系方法
联系人
地址
联系方法
设置地点
区 路 号
设置区域
（ ）商业中心 （ ）商务中心 （ ）行政文化中心 （ ）体育中心 （ ）会展中心 （ ）风貌保护区
（ ）公共绿地周边 （ ）景观区 （ ）居住区
（ ）一般街道（ ） 交通型道路（ ）工业区
形 式
（结构）
（ ）附壁式 （ ）凸出式 （ ）凹进式
（ ）转角式 （ ）外挑式 （ ）牌匾式
（ ）顶设式 （ ）独立式 （ ）其他
设置部位
（ ）屋 顶 （ ）墙 面 （ ）地 面
数量（块）
制作材料
设施规格
杆（柱）高（ ）米、杆（柱）直径（ ）米，
总面积（