新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范.pptx

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范
淮南市妇幼保健院新生儿科
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【HIE的定义】
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。
并存。
(5)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。
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(6)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。
(7)根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重3度，CT 分度并不与临床分度完全一致， 2~3周后出现的严重低密度(CT 值<8~ 10Hu)则与预后有一定关系。①轻度：散在局灶低密度影分布2个脑叶内。② 中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。③重度，弥漫性低密度影，灰质白质界限消失， 但基底节、小脑尚有正常密度。中、重度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。
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MRI：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。常规采用TWl，脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号；脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像(DW])所需时间短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第1天即可显示为高信号。MRI可多轴面成像、分辨率高、无放射线损害。但检查所需时间长、噪声大、检查费用高。
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【注意事项】
(1)在围产期急性缺氧(包括严重官内窘迫及生后窒息)的新生儿出生后短时间内必定有神经系统症状，生后如无神经系统症状就不能诊断HIE。但生前缺氧的少数病例可在生后数天内无临床症状。
(2)对一些在生后出现神经系统症状(如兴奋激惹、肌张力增高或减低、拥抱反射不完全)的重症窒息病例(Apgar评分1 min<3分)，在6~12 h内上述症状消失者，不能轻易诊断HIE，需要观察。
(3)胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时，提示心脑严重缺氧，需高度警觉。
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(4)CT扫描在不同时间可呈现HIE的5种神经病理类型：皮质及皮质下白质软化、脑梗死、基底核出血坏死、脑室周围白质软化及室管膜下脑室内出血。但对出生3~12 d的婴儿，依靠CT扫描确定HIE的诊断及判断预后要慎重，至少需要进行1个月的追踪复查；且须将脑白质低密度的范围、低密度的程度(CT值)及低密度形态三者结合，才能通过CT图像客观判断脑损害与否 。
(5)对那些无围产缺氧病史或无严重宫内窘迫史，也无神经系统症状的患儿不要单凭CT的低密度改变来诊断HIE或评估预后等。
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注意：HIE诊断主要①、依据临床；②、CT检查仅是重要参考，但可确定神经病理类型；③、CT检查需要复查观察，观察HIE主要病理改变需要在发病3周~4周，因此生后1个月时要复查CT评估脑损害；④ 早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄达4O周时；⑤需要临床、NBNA及CT三者综合评估HIE的预后。
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【HIE的治疗】
三支持、三对症、分阶段，个体化、综合治疗。
1、HIE损伤后的防治目标包括：
① 尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿；
②支持治疗保证脑的灌注和营养；
③积极干预脑损伤进程。
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2、尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿HIE的治疗时间窗很短，因此，患儿生后应尽快确定高危风险度以利于尽早干预。早期判断的内容包括：① 出生过程中的生命体征异常(胎儿心率异常)；
② 出生时长时间低Apgar评分；
③ 出生时需要复苏(包括插管，胸外心脏按压和/或使用肾上腺素)；
④胎儿严重窘迫的客观证据(脐动脉pH<<-16mmol/L)；
⑤脑功能评估异常，结合aEEG可以提高早期识别高危儿的准确率， 减少漏诊率。
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3、支持治疗保证脑的灌注和营养支持治疗应从窒息复苏后立即开始，目的是保证脑的灌注和营养，防止和减轻继发性脑损伤。治疗内容包括维持血气正常；适量控制液体，维持血压；避免低血糖；治疗惊厥。合理的支持治疗是减少神经系统后遗症的关键。
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生后3天内治疗：
1)维持良好的通气换气功能及血气正常 合理氧疗、纠正酸中毒、机械通气
2)维持周身各脏器足够血流及血压心率正常 心音低钝、心率≤120次/分、肤色苍白、肢端冷凉、CRT ≤ 3 秒时应用多巴胺，~5μg/kg·min
3)维持血糖在正常高值()