卫生部《住院病案首页》填写说明.ppt

卫生部《住院病案首页》填写说明
2021/4/26
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病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；
为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；
牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；
为患者了解自身与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX - X )
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为：
；
；
；
；
；
；
；
；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）
。
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部分项目填写说明
健康卡号：
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，
尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
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部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
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部分项目填写说明
身份证号：
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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部分项目填写说明
婚姻：
指患者在住院时的婚姻状态。可分为：
；；；；。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
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部分项目填写说明
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：
、、、、、、、、、、、（离）休人员、
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部分项目填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
，，，、孙女或外孙子、外孙女，，，、弟、姐、妹，8/。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
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部分项目填写说明
入院途径：
指患者收治入院的来源：
本院急诊
门诊
其他医疗机构
其他途径
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部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称
门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码
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部分项目填写说明
出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
主要诊断：
强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病
一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”
外科主要诊断一般与主要手术相对应
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
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部分项目填写说明
其他诊断：
包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况
由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断
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部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
；
；
；
。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
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部分项目填写说明
：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳