T管放置的改进.ppt

胆道探查后T管放置的改进
北京医院普外科肝胆组 陈剑
T管留置的价值和历史沿革
1889年Kehr首创T管引流,沿用至今100余年已经成为胆道探查手术之常规
有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流胆道探查后T管放置的改进
北京医院普外科肝胆组 陈剑
T管留置的价值和历史沿革
1889年Kehr首创T管引流,沿用至今100余年已经成为胆道探查手术之常规
有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率
支架作用,可防术后胆道狭窄
为后续的胆道镜治疗建立出入口
T管留置后的弊端
病人活动不便,痛苦大,经济负担大
术后住院时间长,一般在2-3周，床位周转慢
胆汁丢失,水电解质代谢和消化功能异常,影响病人术后康复
术中(尤腹腔镜下)置管操作困难
T管相关并发症
T管相关并发症1
.-,共135篇有关T管的报道,47篇题目是关于T管并发症的,%.1974-
胆瘘/胆汁性腹膜炎: (占并发症报道文章数的80%以上)可发生于带管和拔管时。原因有
拔除Ｔ管时：拔除过早/瘘道形成不牢(T管材质和透明质酸钠)／操作粗暴／放置不当（缝合／双臂过长）
带管时：活动时不慎／腹胀／咳嗽/缝合固定不仔细
T管相关并发症2
十二指肠瘘
胆道感染和T管周围感染
T管断裂残留于胆管内—成石核心/梗阻/感染/肝硬化
T管滑脱
胆道梗阻
T管置入假道
狭窄/息肉:30例连续术后胆道镜观察,2例出现上方狭窄,4例瘘道开口有息肉样增生物
T管滑脱后插管造影
T管上臂过长
解决之道
不放置T管
改变探查入路
胆囊管入路
微切开入路
一期(直接)缝合
其他管道替换
支架管胆管内置
鼻胆管引流
术前PTCD
EST
逆行经肝胆管引流
经胆囊管引流
胆囊管入路
报道，约1/3病人可获得成功（1991年,Lennert 1023例胆道镜协助的胆道探查）
我院试行20例（1996-），均在肉眼认为胆囊管增粗的情况下进行，成功14例。
缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。
评价：少数自然条件好的病人可取。一般无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。
经胆囊管汇入部微切开入路
1996年底，我院开始试行此入路，1997年8月初步总结并在上海国际内镜会议交流
2000. 总结26例经验，发表在《中华消化内镜》vol 17,No 5. 280-282。目前46例，另文发表
优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小,,而规避了两者的缺点
评价：就目前条件此入路最为理想
一期缝合
—。5/10为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为51例（太原铁12局中心医院，周静国）
成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等 中国实用外科杂志 2003
胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价:
采用固定或随机效应模型,对符合入选标准的6篇RCT文献进行了meta分析。结果:与常规T管引流组相比,一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发生率上差异有显著性(P==),而在手术时间、手术死亡率和远期并发症发生率上则无显著差异性(P=,P=,P=)。
结论:和常规T管引流相比,胆总管切开探查术后选择性
一期缝合胆管已安全可行,能缩短住院时间,降低术后各种近期并发症
的发生率,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症
的发生率。
一期缝合的病例选择
阴性探查(CBD阴性探查率30-50%)
胆管结石取出不困难,而且证实术中已取尽
下端无狭窄
有胆道镜协助
替代方法1
鼻胆管引流:2001年有3篇相关报道,均认为效果好,(2例)
支架内置法:相关文献报道3篇,两篇来自同一家医院(北京大学深圳医院,19例/26例),.
术中逆行经肝胆管引流:2001年济宁医学院附院报道37例
2
术前PTCD
术前EST
经胆囊管置管引流
T管放置的适应症
各种原因所至之结石残留
胆道下端狭窄,扩张器扩张或括约肌切开成型后
急性胆管炎
严重梗阻性黄疸
胆管成型术后—支架
无胆道镜/术中胆道造影条件
T管瘘道形成的相关因素和判别
相关因素
影响创伤愈