肝硬化腹水的诊治.ppt

肝硬化腹水的诊治
75％腹水由肝硬化引起
其它非肝源性病因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核病（2%）、胰腺炎（1%）等
肝硬化腹水的诊断
1、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）
在我国可能演变步恶化
腹水PMN下降幅度不足25%
进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素
考虑继发性腹膜炎的可能
何时考虑继发性腹膜炎的可能
抗菌治疗无效
腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）
腹水生化检查至少存在以下两项：
糖 < 50mg/dl
蛋白 > 10g/l
LDH > 血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时……
进行合适的影像学检查
开始抗菌治疗
抗菌谱须能覆盖
厌氧菌及肠球菌
输注白蛋白
30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。
头孢噻肟 ＋白蛋白 提高生存率，使肾功能损害降低到10％。
建议：SBP伴肾功能损害患者 ，推荐在头
，第
3天补充1g/kg。
3、SBP的预防
未患过SBP且腹水蛋白含量较低（＜10g/L）者是否进行预防尚有争议。
患过SBP者一年的复发率为70％。
SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30％，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。
患过1次SBP的患者口服诺氟沙星（400mg/d）可将SBP的发生率从68％降至20％，革兰阴性杆菌SBP从60％降至3％。
五、难治性腹水
限制饮食和增加利尿剂治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d 至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d ，），腹水仍难以控制
大量或难治性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的
六、治疗性腹腔穿刺
单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法
单次放腹水
﹤5L 不需要在放腹水后补充胶体液
﹥5L 在放腹水后应输注白蛋白（每放
腹水1L，补白蛋白8g）
如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠
放腹水后如不用利尿剂大部分（93％）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18％
多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活
多次反复放腹水不作为一线治疗
三、腹水的治疗
（一）卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄降低，使患者对利尿剂的反应降低

但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数
对无并发症的腹水患者不作常规推荐
（二）限 钠
饮食钠盐应限制在90mmol/d
（2000 mg/天）
正常人每日水电解质机体需要量：
水：1500-2500ml
钠: 需NaCl5g，多吃多排，少吃少排，不吃不排
钾: 需KCl3-5 g，多吃多排，少吃少排，不吃也排
（三）限 水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害
大部分专家主张：肝硬化腹水的治疗，不必
限制水的入量
（四）利尿剂的使用
螺内酯（安体舒通）
呋塞米（速 尿）
螺内酯（安体舒通）：
为醛固酮受体的竞争性抑制剂，作用于于末端远曲小管和集合管的醛固酮受体，阻断Na+-K+和Na+-H+交换 Na+、CL-和水排泄↑
保钾
是肝硬化腹水的初始治疗药物，为首选药物
初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d，利钠效果要3-5天起效
副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。另一个重要的副作用是高钾血症限制了其在腹水中的应用
男性乳房发育、性欲降低、阳萎
呋塞米（速尿）：
髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞Na+-K+-2CL-协同转运载体 Na+、CL- 、K+
重吸收↓ 影响肾脏的浓缩稀释功
能 Na+、CL- 、K+和水大量排出
排钾
初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超过160mg/d
大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒
初始剂量为
螺内酯： 100mg
每日早晨顿服
呋噻米： 40mg
每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量
比例：螺内酯和呋噻米100mg ：40mg
最大剂量：螺内酯 400mg/天
呋噻米 160mg/天
1、一般选用螺内酯和呋噻米同时服用
（五）利尿治疗注意事项
仅有腹水，无周围水肿时，
腹水伴有周围水肿时，每天减少的