右上肺大叶性肺炎病历模板.docx

入院记录
住院病历
性别：男年龄：32岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚
出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼
入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日
病史表达者：患者本人可靠程度：可靠
病史〔占两入院记录
住院病历
性别：男年龄：32岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚
出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼
入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日
病史表达者：患者本人可靠程度：可靠
病史〔占两行，字写在中间线上，大点〕
主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。
现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39CC,咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回忆
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统具体
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
床位：科别：住院号:
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触
汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。
婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。
生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。
家族史父母及1兄建在，无相问疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查〔占两行，字写在中间线上，大点〕
体温39C，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg
一般状况发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄
疸、皮疹或出血点。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射
存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口腔：唇红干裂，无发绡，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐，齿禹齿,牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃
体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中