围术期肺栓塞课件.ppt

关于围术期肺栓塞
现在学习的是第1页，共34页
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况
内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支
支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死
包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂页
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前根据病史,临床症状及体征进行评估
特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声
疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE
肺动脉造影
现在学习的是第10页，共34页
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前干预
防止血液淤滞
防止高凝状态
加压弹力袜
下肢间歇序贯加压充气泵
下腔静脉滤器
皮下小剂量肝素
低分子肝素
口服华法林
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肺栓塞的临床表现
呼吸困难 咳嗽 咯血
胸痛 心悸
烦躁 恐慌 濒死感
晕厥 多汗
出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占20%
现在学习的是第12页，共34页
肺栓塞的临床表现
肺栓塞
呼吸系统
肢体
循环系统
呼吸急促
发绀
听诊可闻及哮鸣音
或湿罗音
患肢肿胀疼痛
皮肤色素沉着
心动过速
ST段下移
听诊肺动脉
第二音亢进
血压下降
休克
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肺栓塞的诊断
疑诊PTE
血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低
动脉血气分析:76%存在低氧血症
X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征
心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移
下肢深静脉超声
现在学习的是第14页，共34页
肺栓塞的诊断
PTE临床可能性
分值
DVT临床症状和体征
心率>100次/分
近期(4周内)制动或手术史
既往DVT或PTE病史
咯血
恶性肿瘤
不能以其他疾病解释




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急性PTE临床诊断评分(Wells评分)
注:低度< 高度> ～
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肺栓塞的诊断
确诊PTE
CT肺动脉造影
放射性核素肺通气/血流灌注扫描
磁共振显像
超声心动图
肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性98%
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麻醉过程中如何早期发现
清醒病人出现的征象
呼吸困难 剧烈胸痛 咯血
胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强
肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音
出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加
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麻醉过程中如何早期发现
麻醉病人出现的征象
未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速
血压变化和心动过速
低氧血症
呼气末二氧化碳浓度降低
肺动脉压升高,可发生右心衰竭
ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏
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围术期急性肺栓塞的治疗
治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发
平衡因治疗带来的出血风险
现在学习的是第19页，共34页
围术期急性肺栓塞的治疗
呼吸循环支持
维持呼吸循环稳定
纠正低氧血症
抗休克治疗
保护重要脏器功能
现在学习的是第20页，共34页
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
气管插管正压呼吸
纠正缺氧
积极抗休克 稳定循环
地塞米松20mg静注
抗过敏反应
血流动力学监测
补充血容量,
避免诱发心衰
纠正酸中毒
5%SB1~2ml/kg
血容量补足血压不稳
血管活性药物
防治心衷
肺水肿心动过速者
,6-8小时可重复
肺动脉高压 右心衰竭
-1ug/
防止低血压出现
现在学习的是第21页，共34页
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
纠正凝血功能障碍
防止急性肾功能衰竭
尽早使用肝素
抑制DIC
输新鲜血浆
补充纤维蛋白原 血小板
冷沉淀
抗纤溶药物
6-氨基已酸 氨甲环酸
血容量补足后利尿
呋塞米 甘露醇
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围术期急性肺栓塞的治疗
对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗
对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝
确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗
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抗凝治疗的禁忌证
活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未控制的严重高血压
对于确诊的急性PTE患者,应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡
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抗凝常用药物
普通肝素(UFH)
低分子肝素(LMWH)
华法林
现在学习的是第25页，共34页
抗凝注意事项
测定凝血酶原时间(PT)