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生育津贴（一次性生育补助金）申领表
单位医保
代
码
单位名称
单位月平均
缴费工资
申领人姓名
配偶姓名
申领人
身份证号码
配偶身份证
参保时间
号
码
工作单位或
户口所在实用文档
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生育津贴（一次性生育补助金）申领表
单位医保
代
码
单位名称
单位月平均
缴费工资
申领人姓名
配偶姓名
申领人
身份证号码
配偶身份证
参保时间
号
码
工作单位或
户口所在地
申领单位：（盖章）
分娩或终止
胎次或终止
分娩或终止
妊娠类别
产假日期
年
妊娠序次
月 日至
年
妊娠时间
月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名
称
审核结果
备 注
（1）医疗保险手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
住院费用明细发票
男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（ 由户口所在地村或社区委员会出具）
失业女职工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠 B 超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
单位填报人： 审核人：
此表可到
联系电话： 审核时间：
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生育津贴申请表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
