新冠疫情调查表
根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等国家有关法律法规和四川省新冠肺炎疫情防控要求，请如实填写以下信息，否则将承担相应法律责任。
一、基本信息
姓名： 性别： 新冠疫情调查表
根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等国家有关法律法规和四川省新冠肺炎疫情防控要求，请如实填写以下信息，否则将承担相应法律责任。
一、基本信息
姓名： 性别： 年龄： 岁
现居住地： 省 市 区
身份证号码（本人）：
联系电话1（本人）：
联系电话2（联系人）：
二、个人概况（请如实填写以下情况，在¨内打√）
是¨ 否¨
是¨ 否¨
是¨ 否¨
是¨ 否¨
是¨ 否¨
（2例及以上）
是¨ 否¨
是¨ 否¨
如有发热，你的最高体温： ℃（如未测量则写“不清楚”）（如无发热可忽略此项）
，是否已按规定隔离？（如无情况可忽略此项）
是¨ 否¨
： ℃
签名：
年 月 日
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