新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
姓 名：
性别：□男□女
年龄 岁
联系电话：
身份证号：
现住址： 省 市 区（县）__J街道（乡）— —小区（村）
询问史：
近14天内是否有吉林省、黑龙江省、湖北省、内蒙古自治区新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
姓 名：
性别：□男□女
年龄 岁
联系电话：
身份证号：
现住址： 省 市 区（县）__J街道（乡）— —小区（村）
询问史：
近14天内是否有吉林省、黑龙江省、湖北省、内蒙古自治区满洲里市旅行
□是□否
史或居住史？
近14天内是否接触过牡丹江市、吉林市、舒兰市、哈尔滨市、绥芬河市、
□是 □否
满洲里市发热病人？
近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？
□是 □否
近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？
□是 □否
近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感染者确诊病例？
□是 □否
是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，
出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例） □是 □否
是否有国外旅居史，是否返回大连后隔离14天？ □是 □否
返连交通工具： □自驾车 □铁路 □飞机 □其他
本人是否有发热、咳嗽、气短、寒战、乏力、头晕、恶心、腹泻、嗅味觉功 能失调、结膜炎、皮疹、手指脚趾紫色红色丘疹等相关症状？ □是 □否
体检时体温 °C 护士签字：
以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。
签 字：
2020年 月 日
大连市体检中心
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