关于急性心衰指南
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指南推荐强度的分类
Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效;
Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议,
Ⅱa类:相关证据倾向于有效;
Ⅱb类:相关证据尚不充分;
II衰竭的临床表现
1. 基础心血管疾病的病史和表现:
老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2. 急性左心衰竭的早期表现:
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15~20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。
3. 急性肺水肿:
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。
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急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为:
(1)持续低血压,收缩压降至90 mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg,且持续30min以上。
(2)组织低灌注状态,可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;②心动过速>110次/min;③尿量显著减少(<20 ml/h),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70 mm Hg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
(3)血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18 mm Hg,心脏排血指数(CI)≤ ml·s-1·m-2 。
(4)低氧血症和代谢性酸中毒。
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急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心电图
胸部X线检查
超声心动图
动脉血气分析
常规实验室检查
心肌坏死标志物:
心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI)
肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)
肌红蛋白
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急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物:
B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。
其临床意义如下:
(1)心衰的诊断和鉴别诊断:如BNP<100 ng/L或NT-proBNP<400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性预测值为90%;如BNP>400 ng/L或NT-proBNP>1500 ng/L,心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可以除外急性心衰的可能性。
(2)心衰的危险分层:有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。
(3)评估心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良 。
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急性左心衰竭严重程度分级
:急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学状态来分级。
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急性左心衰竭严重程度分级
:适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。
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急性左心衰竭严重程度分级
适用一般的门诊和住院患者。
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急性左心衰竭的监测方法
(一)无创性监测
每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
(推荐强度Ⅰ类,证据强度B级)
(二)血流动力学监测
(1)床边漂浮导管:测定主要的血流动力学指标
(推荐强度Ⅰ类,证据强度B级)
(2)外周动脉插管:持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度B级)
(3)肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时,可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因;对于病情极其严重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流动力学信息。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度B级)
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急性左心衰竭的诊断流程
基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常(氧饱和度<90%)、超声心动图
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