驾驶证体检表.docx

机动车驾驶人身体条件证明
中 请 人 填 报 事 项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证 明名称
号码
申请/已具有的 准驾车型代号
档案编号
照片
申 告 事 项
邮寄机动车驾驶人身体条件证明
中 请 人 填 报 事 项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证 明名称
号码
申请/已具有的 准驾车型代号
档案编号
照片
申 告 事 项
邮寄 地址
联系电话
本人如实申告口具后口不具后卜列疾病或者情况
器质性心脏病口癫痫□美尼尔氏症□眩晕
瘠病□震颤麻病□精神病口痴呆
影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高（cm）
辨色力
红绿色盲
□后□无
（医疗机构章）
年 月日
视力
左眼
是否矫正
□是 口台
右眼
□是 口台
*
1 r
1
1
5
听
力
佩戴助听装置
□是 口台
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□后□无
右耳
上
肢
左上肢
下 肢
左下肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立口后口无
□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息
姓名
身份证明 名称
号码
联系地址
电话
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”中划。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由
本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明
肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111 号）规定，申请机
动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1 、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车
型的，身高为 155 厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为 150 厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵