硬膜外血肿 (2)课件.ppt

关于硬膜外血肿 (2)
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颅内血肿的分类
特急性 伤后3小时即出现血肿
急性
头部外伤后< 3天
亚急性
头部外伤后3天－－3周以内
慢性
3周以后
迟发性血肿加深。生命体征紊乱，同时患侧瞳孔散大，对肢偏瘫。
幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是为重要。当病人出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，血压上升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度怀疑颅内血肿及时予CT扫描。
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急性硬膜外血肿
出血来源:



脑膜中动脉
板障静脉
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治疗与预后
原则上一经诊断都应手术。排除血肿以缓解颅内高压，术后予非手术治疗。
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七救治原则与措施
手术指征：
1 意识障碍逐渐加重
2 颅内压增高，ICP﹥，并呈进行性升高
3 有局灶症状体征
4 CT示幕上血肿量﹥30ml（儿童幕上20ml），，颞部＞20ml，幕下﹥10ml，中线移位﹥1cm，或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。
5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化
6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽
7 颞叶﹑颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝出现前及早手术
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常用手术方式
1、血肿清除术。
2、去骨瓣减压术。
3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。
4、脑室引流术。
5、钻孔引流术。
骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血
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非手术治疗
神志清楚，病情平稳，血肿量少于15ml的幕上血肿。可保守治疗。须动态观察神志，临床症状和动态CT扫描。一旦血肿增大，即行手术。
治疗原则为，脱水，激素，止血，活血和化瘀
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神经外科治疗基础
维持水电平衡：
脱水
激素
冬眠低温
高压氧
抗菌素
高营养
术后监护
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病情观察
一、意识：
意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。
传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。
GCS评分因简单、易记、方便、实用而广泛应用。
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Glasgow昏迷评分
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GCS评分
正常人的昏迷指数是满分15分，
昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
轻度昏迷：13分到14分。
中度昏迷：9分到12分。
重度昏迷：3分到8分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。
将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分
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病情观察
二、瞳孔：可因动眼神经、视神经、脑干等损伤引起变化。
原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。
继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。
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病情观察
三、神经系统体征
四、生命体征：
早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。
枕骨大孔疝可突发呼吸停止。
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病情观察
五、其他：
头痛变化
清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍
躁动时，脉率不增加，已有脑疝
有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。
六、特殊监测：CT 、颅内压、脑诱发电位等。
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Glasgow昏迷评分分级
轻型：13-15分，昏迷20分钟内
中型：8-12分，20分钟-6小时
重型：3-7分，大于6小时
特重型：3-5分
优点：简明科学，易于掌握，便于应用。
缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，
眼球位置及活动，颅内压等内容。
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脑水肿的治疗
1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。
2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水