护理文书检查标准.doc

护理文书检查评分标准2011、2修定
内容
检 查 标 准
标准分
扣分标准
扣分
体
温
单
20
分
1、项目、页数齐全，无手工涂改。
2
缺项不得护理文书检查评分标准2011、2修定
内容
检 查 标 准
标准分
扣分标准
扣分
体
温
单
20
分
1、项目、页数齐全，无手工涂改。
2
缺项不得分，涂改1处扣1分
2、℃以上或突然下降2℃以上应重测，有复测标记“√”
2
无复测标记，标记不正确扣1分/处
3、常规T、P、R每日15:00测试1次，发热患者4小时测量1次，连测3次正常，改常规；新入院测量1次、手术病人当日7:00、19:00各加测1次，术后3日常规2次，正常改常规，病人外出无“不实”记录。
2
少体温、脉搏、呼吸1次扣1分
房颤病人未测心率1次扣2分
4、按医嘱、护理常规测量、记录血压、体重、引流量、出入量，入院当天应有血压、体重记录，因病情无法测量体重应写“卧床”或“平车”，手术当日常规测血压1次。
2
血压体重缺1次扣1分，未按要求记录出入量1次扣1分
5、每日记录大便次数
2
漏记1次扣1分
医
嘱
单20分
1、临时医嘱原则上在20分钟内执行，执行时间应具体到分钟
10
未按要求执行扣2分，漏1项扣2分
2、各种试敏医嘱，必须先试敏结果出来后再处理长期医嘱
5
无试敏结果扣5分/次
3、长期医嘱执行时间、签名应迟于医嘱时间（一般5分钟）
5
未按要求执行扣1分/次
风险评估单知情同意书20分
1、跌倒高危患者入院时应填写跌倒高危风险评估表，内容填写齐全，告知防范措施，家属签字知情。
4
内容缺项1处扣1分，未评估不得分
2、压疮高危人群有评估记录，内容填写齐全准确，预防措施得当，家属签字知情
4
内容缺项、措施不当1处扣1分，未评估不得分
3、转科病人交接科室填写转运交接记录
2
转科患者无转运记录不得分
4、插胃管、导尿等有创操作，操作前告知并签知情同意书，留置期间更换胃管、尿管只需告知不需再签
4
缺1项扣2分
5、PICC置管前告知并签知情同意书
3
无记录扣3分，记录缺项扣1分
6、本次住院首次外周输入化疗药物前告知并签知情同意书
3
无记录扣3分
危重护理记录40分
1、根据病情及医嘱记录生命体征至少1次/4h，体温至少每日测量4次
5
未按要求记录漏项1