盆腔炎病历.doc

大邑县花水湾公立卫生院
入院记录
科室：内科 病室：二 床号：05 住院号：01624姓名：任春云 性别：男 年龄：71岁 民族：汉族职业：务农婚姻:已婚籍贯：四川大邑 大邑县花水湾公立卫生院
入院记录
科室：内科 病室：二 床号：05 住院号：01624姓名：任春云 性别：男 年龄：71岁 民族：汉族职业：务农婚姻:已婚籍贯：四川大邑单位或地址：花水湾温泉村13组入院日期：-11:11 记录日期：-12:30
病史陈述者：病人本人 可靠程度：可靠 病史
主诉:胃脘部反复胀痛1月余。
现病史：病人胃脘部胀痛1个月，无恶心呕吐，无呕血，无发热，腹部压痛明显，无反跳痛，无腹泻症状，患者自诉有轻微头昏痛，流鼻涕症状，在外院未做治疗，今来我院，门诊查体以“上呼吸道感染”“慢性浅表性胃炎”收入我院。患病以来精神可食欲差，二便正常，体重无明显改变。
既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史，育有1子1女，体健。
家族史：家族中无遗传性精神及神经性疾病、代谢性疾病史。家族中无类似病史。
体格检查
T：℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：124/80mmHg
发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大。颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。