实习一 病史询问及病历书写格式.doc

实习一病史询问及病历书写格式
一、要求:
( 一) 掌握病史询问的内容及方法。
( 二) 重点询问现病史,并写出一般资料、主诉及现病史。
二、时间分配及方法:
( 一) 实习前讲解 50 分钟。
( 二) 将学生分为 2 组,每组分配病人一名,进行病史询问,并在病室初步讨论可能遗漏的病史,可进行必要的补充询问( 此时老师应给予适当的辅导) ,共 100 分钟。
三、实习内容:
( 一) 一般资料,姓名,性别,年龄、婚姻、籍贯、职业,民族、住址、入院日期,病历写作日期、病史来源及可靠性。
( 二) 主诉,病人就诊的最主要症状或体征( 非病名) 和发病期限。
( 三) 现病史,是病史的主要部分,包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止,其发生、发展和变化的过程。包括内容有(1) 起病情况:起病日期( 应取阳历) ,起病缓急、可能原因及诱因。(2) 重要症状的系统描述,部位,性质,持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。(3) 病情的发展及演变,起病后病情呈持续性间歇性发作,进行性加剧或逐渐好转。(4) 诊疗经过,病人发病后接受检查与治疗的经过,包括检查时间、方法、结果,及治疗时间、药名、剂量、疗程,治疗效果,应详加询问:病名及药名记录时应加引号( “”) 。(5) 有意义的阴性病史( 即有鉴别诊断意义的阴性病史) 。(6) 一般状况:包括病后的精神状态,出汗、饮食、大小便,睡眠、体重改变及劳动力情况等。
( 四) 既往史:既往一般健康状况,包括系统查询。
传染病史及接触史:麻疹、水痘,百日咳,猩红热,白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾,疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过:时间、有无后遗症等。
局部病灶史,龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎,中耳炎、喉痛史等。
外伤手术史,受伤部位、手术性质和日期。
预防接种史,接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称,或其他皮肤试验反应的时间。
过敏史,如对药物或食物过敏史等。
冶游及性病史,在必要时才询问之( 如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史) 。
系统疾病查询。
呼吸系统,有无咳嗽(发作时间,性质与气候的关系),咳痰(色、量、性状、气味),咯血(色、量)、腹痛(时间、部位,性质、程度、与呼吸及咳嗽关系) ,喉痛,盗汗,呼吸困难( 时间、性质、程度) ,食欲不振,体重减轻等。
循环系统:有无心悸,心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。
消化系统:饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、吐酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因),腹泻(次数、大便性状、气味),恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量),黄疸、体重下降,食物或药物中毒史、腹内肿块史等。
造血系统:有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
泌尿生殖系统:有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变( 血尿、混浊尿) 、夜尿、性机能紊乱、计划生育情况等病史。
代谢、内分泌系统:有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变。
神经系统:有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠,嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。
关节及运动系统:有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。
( 五) 个人史:出生地、所到地方及居留时间、生活、职业(工作性质、环境、时间、接触原料、对工作职业之态度) ,应特别注意询问有无毒物或疫水、传染病接触史。
( 六) 婚姻及月经生育史,月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色,有无血块、经痛、白带(量、嗅味、性状),停经日期,结婚年龄,爱人健康情况(若死亡,应询问死因及日期),性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及产次,生产情况( 平产、难产或手术产、流产、早产或死胎) ,产后情况( 大出血、产褥热) 。
( 七) 家族史:家中成员健康情况,有无传染病( 结核、梅毒) 及与遗传有关疾病( 如血友病、糖尿病、高血压、精神病) 或与患者类似疾病之病史,如已死亡,则应问明死因及年龄,必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。
实习二一般检查及头颈部检查
•  实习要求:
•  要求掌握一般状态检查的判断标准及名词术语