2018年等级医院评审标准(护理 部分).docx

2018年等级医院评审标准(护理_部分).. .. ..
5-1 护理垂直管理体系

第五章 护理管理与质量持续改进
项 目
5-1-1 院领导
履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理 、护理常规 、操作规程的落实情况有检查与监督 ，措施落实到位 。
符合 “ B”并， ：
A
1 、持续改进有成效 ，各项护理制度 、常规、操作规范落实到位 。

行情况
查阅资料 、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
查阅资料 、追踪改进成效

得 “C”
分，未达到不得分
分，未达到不得分
5 分，未达到不得分
项目 基本要求
5-2-1 实施护理 5-2-1-1 对护理

主要内容和评审要点 档次
各项指标符合要求 ：

评审方法

评档标准
人员分层级管 人员实行分层级管
理。 理，明确并落实岗
位设置、岗位职责、
工作标准和岗位技术
能力要求。各层级护
理人员比例构成合
理。
5-2-2 护理人 5-2-2-1 对护理人
力资源实行弹 力资源实行动态调

1 、医院有护理岗位管理制度 ，护理岗位符合 《医院护理岗位设置名录 （ 2013 版）》，明确岗位职责和工作标准 。
2
、实施护理人员分层管理
，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案
，有统
C
一的护理人员分级管理档案
。
3
、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求
。
4
、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度
，能进能出 。
符合 “ C”，并 ：
B
1
、职能部门对岗位职责 、护理人员分层级管理有检查与监管。
符合 “ B”并， ：
1
、持续改进有成效 ，N1 ：N2 ： N3 ：N4 级护理人员比例构成合理
，护理分
A
层级
管理落实 。 护理人员年离职率 <5% 。
各项指标符合要求 ：
C
1
、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置
，符合《医院各科护士

查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等
；追
踪护士晋级考核的落实
；
任何一项指标未达
访谈护士各岗位层级上下
到，不得
流动情况 。
“C”
查阅资料
5
分，未达到不得分
查阅资料 、个案追踪 、现
场访谈
5
分，未达到不得分
查阅护理人员名册 、排班
任何一项指标未达
表，了解护理人员配
到，不得 “ C”
.专业资料 .
.. .. ..
性调配 。 配，有机动护理人
力资源储备 ，人员
调配和临床排班满
足临床工作需要 。
排班机制灵活 。

基数配置参考标准 （试行）》。
2 、实行护理人力资源动态调配 ，结合专科特点 、护理工作量实行多种形式的弹性排班 。 排班体现患者病情与护士能力相适应 。
3 、有机动护理人力资源 （N2 以上）储备、调配的方案 ，并执行 。对储备人
员
有培训和考核 ，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 。
4 、夜班和各科室高峰时段 ，当危重病人比例超过 20% ，排双班 。 夜班机制灵活。
5 、护理人力资源管理有信息化支持 。
符合 “ C”，并 ：

置；追踪现场查看科室护理人
员配置 、护士分管床位是否能
级对应 ； 白班、夜班的护士结
构和数量是否合理 ，满足临床
需要等
访谈护士长和查阅科室排班表
了解护理人力资源是否动态调
配和能级对应 ；查阅督查
资料
1 、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管 。

5 分，未达到不得