护理病历书写要求.ppt

护理病历书写要求
护理病历
一、一般资料:
评分标准:完整得10分,
科别:呼吸科病房:3 床号: 6 病案号:1234
姓名: 张** 性别: 女年龄: 75 职业:退休工人
民族:汉婚姻: 已婚信仰: 无文化程度:小学
籍贯: 山东入院日期:2008-11-7 入院方式:搀扶病历记录日期:2008-11-7
病历叙述者:本人可靠程度:可靠主管医生:王新医疗诊断:慢性阻塞性肺疾
病合并肺部感染
责任护士:李颖
要求:一定要填写齐全,不能空项
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因及经过
:
主诉是指病人本次就诊最主要(感受最深)的症状(疾苦)、体征及其持续时间、(性质)。
书写要求:主诉应重点突出,简明扼要。
举例:
慢性咳嗽、咳痰25年,活动后气短2年,发热1天。
活动后气急、心悸1年,全身水肿3天
发热、头痛16小时
评分标准:完整得2分
:是病史记录中的主要部分,记录患者现患疾病的详细经过。
书写要求:要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程,以及目前的状况
现病史:
评分标准:完整得3分
举例:
病人于半年前刷牙时发现牙龈少量出血,伴乏力,巩膜轻度黄染,当时未曾重视。近期食欲减退,腹胀加重,双下肢浮肿较明显,故在外院就诊。B超示:肝硬化、脾肿大,经保肝利尿治疗,未见好转,2小时前因进食油煎饼后突然呕吐暗红色液体约150ml,伴头晕、心慌、冷汗,以后又排柏油样黑便一次,急诊收治入院。
患者25年前开始出现咳嗽、咳痰,每于冬季发病。以后咳嗽、咳痰逐渐加重,四季皆可发病,每次皆因感冒、受凉引起。5年前出现活动后气急,咳嗽、咳痰常年发作,以冬季为甚。近4年来因病情加重先后4次入我院治疗,诊断为“COPD”,经抗炎、平喘治疗,病情好转出院,出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗,2天前因受凉、劳累后咳嗽、喘息加重,痰量增加,呈脓性,以“COPD合并感染”第5次入院治疗,患病以来无明显发热。
(二)既往身体状况:
:包括患病史、住院史、手术史、外伤史等。病人描述的疾病、手术等。 特别是与现病史有密切关系的疾病。
举例:
否认支扩、结核病史,无高血压、糖尿病、冠心病等病史,无手术及外伤史。
3年前发现HBsAg阳性,未曾治疗。
评分标准:完整得5分,每缺一项扣1分
(二)既往身体状况:
:记录患者出生、居住情况、曾经到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜好、工作性质、劳动条件,有无工业毒物频繁接触史、冶游史
举例:生于原籍,无疫区居住史及传染病接触史(周围无类似咳嗽、咳痰、发热病人),无结核、肺炎接触史。
(二)既往身体状况:
:直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况。
举例:否认家族中类似疾病时或遗传史。
(二)既往身体状况:
、孕、产史:女性应询问:月经情况,初潮年龄、月经周期、行经日数,末次月经时间或绝经年龄;已婚患者询问婚姻情况、对方健康状况;已婚女性-妊娠和生育情况
举例:
行经日数
月经周期
有一女,妻子患有糖尿病,夫妻关系良好,女儿健康
初潮年龄
末次月经时间(绝经年龄)
(二)既往身体状况:
:有无对食物、药物或其他接触物过敏及其具体表现。 
举例:无药物及食物过敏史
:烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有无麻醉品或其他特殊嗜好等。
举例:吸烟20年,10支/日,已戒烟2年。不嗜酒,无其他特殊嗜好。